PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG TEBO
Sekretariat:
Padepokan Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Tebo
Jl. Poros Ds.Rimbo Mulyo Kec.Rimbo Bujang Kab.Tebo Prov.Jambi 37253 www.pshtcabangtebo.web.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat Rumah : ...........................................

Mohon untuk dapat diterima menjadi siswa, dan mengikuti latihan pencak silat dii
Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Tebo, yang bertempat di :

Sub Rayon : ...........................................

Rayon : ...........................................
Ranting : ...........................................
Alamat Latihan : ...........................................

Bersama ini saya lampirkan :

1. Phas foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar
2. Foto Kopy KK, Ijazah dan Akte Kelahiran 1 lembar
3. Uang pendaftaran sebesar Rp. 60.000,- ( Enam Puluh Ribu Rupiah )
4. Surat keterangan / pernyataan ijin orang tua /wali

Demikian surat permohonan ini, untuk kiranya dapat diterima menjadi siswa, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
..........................., .............................

Pemohon

3X4

Keterangan :
1. Sub rayon : Jalur / gang, Jalan, Dusun, Kampung
2. Rayon : Desa, Kelurahan
3. Ranting : Kecamatan
 SURAT IJIN MENGIKUTI LATIHAN

Kepada yth,
Pengurus Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Tebo
Di-
Rimbo Bujang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Orang tua /wali dari : ...........................................
Agama : ...........................................
pekerjaan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Memberikan ijin/persetujuan kepada anak / suami / istri kami tersebut di atas untuk mengikuti
latihan pencak silat di Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Tebo, yang bertempat di:

Sub Rayon : ............................................

Rayon : ............................................
Ranting : ............................................
Alamat Latihan : ...........................................

Demikian surat persetujuan ini kami, untuk menjadi periksa, dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

..........................., .............................

Mengetahui Orang Tua / Wali / Isteri / Suami

PSHT Rayon / Ranting .....................
Ketua,

.............................
NIW............................. ................................