SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

sebagai orang tua/wali dari anak:

Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
NIS : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini saya selaku orangtua/wali mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti
kegiatan Temu OSIS se Das-Barito yang diselenggarakan pada tanggal 15 - 21 November
2019 di SMAN 1 Barito Selatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Tamiang layang, 08 November 2019

Peserta Temu OSIS Orang Tua/Wali Murid

............................................. .............................................

Mengetahui,
Pendamping Cabang Olahraga Volly

.............................................