KLINIK RAWAT INAP

KLINIK RAWAT INAP

AS-SYIFA’ AS-SYIFA’
Jl. Raya Ds. Waru Kulon (Tengah) – Pucuk – Lamongan
Jl. Raya Ds. Waru Kulon (Tengah) – Pucuk – Lamongan
Telp. 085 607 278 969 – 081 230 87468
Telp. 085 607 278 969 – 081 230 87468

SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….
Surat keterangan ini digunakan untuk ………………………………….
Surat keterangan ini digunakan untuk ……………………………………….
…………………………………………………………………………..Ha
………………………………………………………………………………..
sil pemeriksaan :
Hasil pemeriksaan :
 Tinggi Badan : ………. Cm
 Tinggi Badan : ………. Cm
 Berat Badan : ………. Kg
 Berat Badan : ………. Kg
 Visus Mata :
 Visus Mata :
- Kanan : Normal / Tidak
- Kanan : Normal / Tidak - Kiri : Normal / Tidak
- Kiri : Normal / Tidak  Tensi : ………. Mm/Hg
 Tensi : ………. mm/Hg Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat.
Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan semestinya.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan semestinya.
Waru kulon, ……………20.…..
Waru kulon, ………………..20…..
Dokter Periksa
Dokter Periksa

Dr. H. M. MACHFUD
Dr. H. M. MACHFUD