PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AJI KUNING

KECAMATAN SEBATIK TENGAH

Jl.Bintang

Husada Rt.04 Desa Aji Kuningkodepos 77447-77

NO

SURAT KETERANGAN OPNAME

/ TU-PKM-A K / TPU / SKO /
/ 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah di Puskesmas Aji

kuning Kec Sebatik Tengah Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara Dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama

Umur

Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Telah diRawat (Opname ) selama (

) Hari,Terhitung
mulai
Tanggal
s/d
Bulan
Tahun 2014 oleh
karena..
Selanjutnya Pasien di anjurkan Istirahat selama
Hari sampai
tanggal
Sesuai Surat Control yang terlampir.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
Mana mestinya.
Aji Kuning,
Dokter yang Merawat

dr. Andi Harianti

2014

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: BPJS Kesehatan Wilayah Cabang Tarakan

Jumlah Uang

Terbilang

Untuk Pembayaran
(RITP)

: Pembayaran Klaim Rawat inap Tingkat Pertama

UPT.Puskesmas Aji Kuning Bulan

2014

Aji Kuning.
2014

dr.Astri Sulistiarini
NIP.19810324 200902 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AJI KUNING

KECAMATAN SEBATIK TENGAH

Jl.Bintang Husada Rt.04 Desa Aji Kuningkodepos 77447-77

SURAT KONTROL
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat

TGL Masuk Rawat Inap

Diagnosa

Terapi / Tanggal Keluar

Kontrol

Tanggal

Poli

Aji Kuning,

2014

Dokter Yang Merawat

dr.Andi Harianti