RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU - LAMPUNG

No : 3976/RSSA/IX/2016
Lamp : 1 (Satu)
Perihal : Surat Permohonan Medical Check Up

Kepada Yth.
Bagian Medical Check Up
RS. Surya Asih Pringsewu
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami dari Unit Gizi RS. Surya Asih Pringsewu bermaksud untuk mengajukan
permohonan untuk Medical Check Up (Urine, Darah, HIV, HbSAg, Rontgen Thorax, Test Mata)
yang akan kami gunakan untuk kepentingan operasional RS. Surya Asih.

- Data Terlampir

Demikian surat permohonan Medical Check Up ini kami buat, atas kerjasama yang baik kami
ucapkan banyak terima kasih.

Pringsewu, 05 September 2016

Menyetujui, Mengetahui,
Wakil Direktur RS Surya Asih Kepala Unit Gizi

dr.Lita Ria Astrianti, Sp. OG Ratna Dewi Finasari, A.Md.Gz

 LAMPIRAN

No Nama Bagian Masa Kerja

1. Noviana Juru Masak 5 Tahun

2. Nur Asningsih Pramusaji 15 Tahun