No.Form : …….

FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

Catatan Personalia/SDM ( Diisi oleh Personalia) :

Nama Karyawan : Ahmad Ridho Baiquny
Bagian : SD / Guru
Pengajuan kontrak : Perpanjangan

PIC Status Penyerahan (√)

No Keterangan
Penyelesaian Beri tanggal proses
1 Mulai proses Personalia
2 Tanggal pencairan dari keuangan Personalia
Pegawai memberikan kwitansi pembayaran sewa
3 Personalia Tgl.
rumah (Paling lambat 1Pekan dari Pemby)

Checklist Dokumen Pengajuan Kontrak Rumah

yang Harus Dilengkapi Karyawan :

No Nama Dokumen PIC Status Penyerahan (√)

Penyelesaian Beri tanda checklist jika
sudah menyerahkan
1 Internal Memo Pengajuan Pembayaran Personalia
2 Rekap Absensi dan Ijin Karyawan/Pemohon Fasilitas
Personalia
Perumahan
3 Form Survey (untuk pemohon baru) Personalia
4 Form Pengajuan Kontrak Rumah Pegawai
5 Form Persetujuan Fasilitas Perumahan (KPI Terakhir) Atasan Langsung
6 Form Data Pribadi Anggota Keluarga Pegawai
7 Form Komitmen & Ketentuan Atas Fasilitas Perumahan
Pegawai
Pegawai
8 Peta dari rumah ke Sekolah ICM (screenshot dari Googlemaps) Pegawai
9 Surat Perjanjian Sewa Menyewa dengan Pemilik Rumah dan
Pegawai
KTP Pemilik Rumah
10 Surat Pernyataan Membayar Selisih Biaya Sewa (jika biaya
Pegawai
sewa melebihi plafon yang diberikan)
11 Foto Kondisi Rumah Bagian Luar dan Dalam Pegawai
12 Foto Copy KTP Pegawai & Kartu Keluarga Pegawai Terbaru Pegawai

Tangerang Selatan, ………………………..

( …………………………………………….. )

Lampiran Tambahan :
1. Copy buku nikah
2. KK ybs dan keluarga

Page 1 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

FORM PENGAJUAN KONTRAK RUMAH

Kepada Yth.
Direktur Utama
Sekolah Insan Cendekia Madani
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat allah SWT yang telah memberikan berbagai macam kenikmatan sehingga kita dapat
beraktifitas sehari-hari dengan baik. Sholawat dan salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW,
keluarga, sahabat dan para pengikutnya.
Dengan surat ini kami sampaikan pengajuan tunjangan kontrakan rumah sebagai berikut :
Nama pegawai : Ahmad Ridho Baiquny
Tgl.mulai masuk kerja : 21 Maret 2017
NIP / Jabatan : 2017.02-0573 / Guru SD
Bagian / Direktorat : SD / Pendidikan
Alamat tempat tinggal saat ini : Perumahan Cendana Residence Blok i10/26 Rt 008/023, Kel. Pondok
Benda, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan

Status pernikahan : Menikah, Jumlah anak : 1 (satu)

Nama lengkap istri
Pekerjaan istri
Status kontrak rumah
Periode kontrak rumah
Alamat kontrakan rumah
: Sisca Juliana Putri
: Ibu Rumah Tangga
: Perpanjangan
: 11 September 2021 – 10 September 2022
: Perumahan Cendana Residence Blok i10/26 Rt 008/023, Kel. Pondok
Benda, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan

Nama pemilik kontrakan : Bayu Suko Widiharto

No.telp.pemilik kontrakan : 0852-2886-7578
Jarak kontrakan ke ICM : ICM – Komplek (1,5 km), ICM – kontrakan (3,8 km)
Harga kontrakan rumah : Rp. 16.000.000,-/tahun
Alasan mengontrak rumah : Agar Lebih Dekat dengan ICM (Tempat Kerja)

Demikian surat ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tangerang Selatan, 31 Agustus 2021

Pemohon Mengetahui, Menyetujui, Menyetujui, Paraf personalia

Kanit / Kabag Direktur (terkait) Direktur Operasional

Ahmad Ridho Baiquny Heriyah

Tgl. 31 Agustus 2021 Tgl. 2 September 2021 Tgl. Tgl.

Page 2 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

DATA PRIBADI ANGGOTA KELUARGA YANG AKAN IKUT SERTA TINGGAL MENETAP
DI FASILITAS RUMAH SEKOLAH ICM

Nama istri : Sisca Juliana Putri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Perusahaan istri :-
Alamat Perusahaan :-
Nomor Telp/Hp :-

Data Anggota Keluarga selain Suami / Istri

Anggota keluarga ke-1
1. Nama : Banafsha Ghania Annafeeza
2. Status keluarga : anak ke-1
3. Jenis Kelamin : Wanita, usia : 2 tahun
4. Pekerjaan :-
5. Alamat pekerjaan / sekolah : -

Demikian data anggota keluarga ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, 31 Agustus 2021

(Ahmad Ridho Baiquny)

Page 3 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PERUMAHAN GURU

NAMA PEMOHON : AHMAD RIDHO BAIQUNY

NIK : 3175020609920002

BAGIAN/UNIT : GURU/SD

MULAI BEKERJA DI ICM : 21 MARET 2017

URAIAN REKOMENDASI:

1. Kinerja Guru :

Saudara Ahmad Ridho Baiquny memiliki pribadi yang jujur dan bertanggung jawab terhadap tugas yang
diembannya. Beliau juga menunjukkan sikap dan komunikasi yang terbuka dengan tim pimpinan serta mau
menerima feedback dengan sikap terbuka dan melaksanakannya sesuai arahan.

2.Kedisiplinan Guru :

Dalam pemenuhan administrasi guru (DLP dan penilaian siswa), Saudara Ahmad Ridho baiquny menunjukkan
disiplin baik. Bekerja sesuai aturan dan prosedur yang ada. Untuk kehadiran tidak ada keterlambatan sampai
dengan bulan berjalan ini.

3.Profesionalisme dalam penampilan:

Saudara Ahmad Ridho baiquny memperlihatkan sosok guru yang selalu berpenampilan rapih dalam bekerja,
ramah dan selalu tersenyum serta mengayomi anak-anak dengan sabar.

SETUJU / TIDAK SETUJU

Tangerang Selatan, 2 /September/2021

( Heriyah )
Kepala Sekolah Dasar ICM

Page 4 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

KOMITMEN DAN KETENTUAN ATAS FASILITAS PERUMAHAN PEGAWAI ICM

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan Kebijakan Fasilitas Perumahan oleh Yayasan Edukasi Sejahtera, dengan ini saya mengajukan
permohonan sekaligus berkomitmen untuk mematuhi setiap Ketentuan mengenai Hak dan Kewajiban selaku penerima
fasilitas perumahan, baik di Perumahan ICM maupun di luar Perumahan ICM sebagai berikut:

A. HAK PENERIMA FASILITAS

1. Menempati rumah sesuai dengan alamat yang diajukan ke pihak Sekolah ICM.
2. Menggunakan fasilitas tersebut selama periode yang telah disepakati bagi perumahan di luar Perum ICM.
3. Menggunakan fasilitas tersebut selama memenuhi persyaratan untuk tetap menempati perumahan bagi Perum
ICM.
4. Menggunakan seluruh fasilitas yang melekat pada rumah yang dihuni (listrik, air, dll)

B. KEWAJIBAN PENERIMA FASILITAS

1. Menjaga kerapihan dan kebersihan dalam lingkungan rumah, baik di luar rumah maupun di dalam rumah.
2. Menjaga fungsi rumah sebagai hunian/tempat tinggal dan tidak dijadikan tempat usaha/bisnis yang dapat
mengganggu aktifitas penghuni perumahan lainnya.
3. Saling bekerjasama antara penghuni untuk menciptakan lingkungan yang harmonis, bersih dan sehat.
4. Membayar iuran lingkungan, listrik, maupun air.
5. Tidak ada keterlambatan masuk kerja selama menjadi karyawan Sekolah ICM
6. Melaksanakan sholat berjamaah di masjid Nurul Izzah selama berada di lingkungan sekolah
7. Mengikuti kegiatan Mabit ataupun kegiatan keagamaan di Sekolah ICM
8. Segala jenis kerusakan kecil dan sedang adalah menjadi kewajiban penghuni untuk memperbaikinya.

C. KONSEKUENSI / SANKSI
Apabila terdapat kewajiban yang tidak dapat dipenuhi dan penilaian KPI saya ternyata dibawah standar, maka saya
bersedia menerima konsekuensi/ sanksi, untuk tidak akan mendapatkan fasilitas perumahan kembali dalam kurun
waktu 12 (dua belas) bulan atau 1 (satu) tahun pada tahun berikutnya.

Saya telah membaca dan memahami ketentuan fasilitas perumahan dimaksud sesuai dengan tujuan fasilitas perumahan
pegawai ICM, yaitu agar lebih dekat dengan sekolah, maka selaku penerima fasilitas perumahan, saya berkomitmen untuk
menjalankan seluruh Hak dan Kewajiban sebagaimana yang telah ditentukan di atas.
Demikian permohonan dan komitmen ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum warahmatullohi Wabarakatuh

Pemohon Fasilitas Perumahan, Tanda tangan Pemohon,

Nama : Ahmad Ridho Baiquny
NIP : 2017.02-0573
Tanggal : 31 Agustus 2021 (Ahmad Ridho Baiquny)
Mengetahui,
Kanit / Kabag Direktur (terkait) Direktur Operasional Direktur Utama Ketua Pengurus YES

Page 5 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

Tgl. 2 September 2021 Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

PETA (GOOGLE / WAZE) JARAK DARI RUMAH KE ICM

Page 6 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA RUMAH

Page 7 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

SURAT PERNYATAAN MEMBAYAR SELISIH BIAYA

(Jika biaya sewa kontrak rumah melebihi plafon / batasan maksimal yang ditentukan YES)

Page 8 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

*Tidak ada selisih biaya*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama pegawai : Ahmad Ridho Baiquny

Tgl.mulai masuk kerja
NIP / Jabatan
Bagian / Direktorat
Alamat tempat tinggal saat ini
Nama pemilik kontrakan
No.telp.pemilik kontrakan
Jarak kontrakan ke ICM
Harga kontrakan rumah
: 21 Maret 2017
: 2017.02-0573 / Guru SD
: SD / Pendidikan
: Perumahan Cendana Residence Blok i10/26 Rt 008/023, Kel. Pondok
Benda, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
: Bayu Suko Widiharto
: 0852-2886-7578
: ICM – Komplek (1,5 km), ICM – kontrakan (3,9 km)
: Rp. 16.000.000,-/tahun

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar secara pribadi atas kekurangan biaya sewa kontrak rumah
sejumlah Rp. 4.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Tangerang, 31 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Sekolah SD ICM Yang menyatakan,

Heriyah Ahmad Ridho Baiquny

Page 9 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

FOTO RUMAH BAGIAN LUAR DAN DALAM

Bagian Luar Rumah

Page 10 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

Bagian Dalam Rumah

Page 11 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

LAMPIRAN-LAMPIRAN PENDUKUNG BILA DIPERLUKAN

Page 12 of 14
 No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

INTERNAL MEMO Kode Anggaran :

Nomor : /A/ICM-SDM/……./2021
Tanggal : ………………………………

Dari : Direktur Utama

Kepada : Bagian Keuangan ICM
Perihal : Pembayaran Kontrak Rumah
Mohon bagian keuangan untuk dapat membayarkan biaya kontrak rumah karyawan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Mulai Bekerja di ICM : ………………………………………………………
Jabatan : Guru SD
Status Pernikahan : ● Menikah ● Belum Menikah ● Duda/Janda (TT)
Nama Suami / Istri : …………………………….. Duda/Janda (T)
●
Pekerjaan Suami/ Istri : …………………………………………………….
Status Kepegawaian : : Kontrak Tetap
●
Data Absensi 1 tahun terakhir : : Baik Kurang baik
Status Kontrak Rumah : Baru ● Perpanjangan
Sisa Kontrak kerja : 0,-
Periode perjanjian kontrak rumah : …………………………………………………….
Harga Kontrakan : Rp. ……………………………………………....
Jumlah yang harus dibayar : Rp. ………………………………………………
Sisa biaya yang di tanggung (Guru) : Rp. ……………………………………………….

Hasil Tinjauan Personalia

Kondisi rumah : Baik / Tdk Baik *)
Jarak rumah : …………………………………………
Waktu tempuh : …………………………………….......
Demikian hasil dari tinjauan Personalia dan persetujuan Direktur atas pengajuan kontrak rumah
pegawai, terimakasih.

Peninjau, Mengetahui, Menyetujui,

(..............................) (..............................) (..............................)

KaBag Personalia Direktur Operasional Direktur Utama

Catatan:

Page 13 of 14
No.Form : …….FM-SDM-ICM-2020
No.Revisi : 01
Tgl.20/10/2020

Page 14 of 14