WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN

DI PERUSAHAAN
(SESUAI DENGAN PASAL 6 AYAT (2) UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 1981)

Nama Perusahaan : CV. PESONA MUSI

Alamat : Jl. Kol. H. Burlian Lr. Sukawana No.19 Karya baru

Alang-alang lebar Palembang

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI SUMATERA SELATAN
JalanA Yani Nomor 284 14 Ulu Telp. 0711-511539 Fax 511208
PALEMBANGKode Pos 30264
 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI SUMATERA SELATAN

Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1981
tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)

B. KEADAAN PERUSAHAAN

. a. Nama Perusahaan : CV. PESONA MUSI

b. Alamat Perusahaan : Jl. Kol. H. Burlian Lr. Sukawana No. 19 Karya baru Alang-alang lebar
Palembang

c. No. Telp. Fax : (0711) 5612400

30151
d. Kode Pos :

2.Jenis Usaha : Perdagangan

3. a. Nama dan Alamat:

Dicky Poerwadi
Pemilik Perusahaan :
Jl. Kol. H. Burlian Lr. Sukawana No.19 Karya baru Alang-alang lebar

Palembang.
b. Nama dan Alamat:
-
Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan
: Tanggal 2 1 Bulan
1
0 Tahun
2 0
1 3

b. Nomor Akte Pendirian

: 802/KEP-17.3/X/2013

c. Perpindahan : Tanggal Bulan Tahun

Perusahaan
:
.............................................................................................................
d. Alamat lama

Diisi oleh Pegawai Pengawas Ketengakerjaan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
5.Status Perusahaan : Pusat, Jumlah Cabang di Indonesia
: : …………………….
di Luar Indonesia : …………………….
Cabang

vStatus Pemilikan

6.Status Pemilikan :

v Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing, Negara……

7.Status Permodalan : PMDN v Swasta Nasional Joint Venture

PMA Asal Negara

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1.Umum

Tenaga Kerja Kelompok Umur Hubungan Kerja

Jumlah
Tetap Tidak Tetap
CPUH CPUBR CPUBL HL BR KR

> / 18 28 14 42

Laki-laki > / 15 S/D < 18 Th

< / 15 Th
WNI
> / 18 24 11 35

Wanita > / 15 S/D < 18Th

< / 15 Th

Laki –laki

WNA
Wanita

Jumlah 52 25 77

CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian BR : Borongan

CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan KR : Kontrak
CPUBL : Cara Pembayarazn Upah Bulanan HL : Harian Lepas
2.Waktu kerja
Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam /hari dan 40
v
jam /minggu kurang dari 12 jam/hari selama 10 hari
7 Jam / hari dan 40 jam / minggu
terus menerus
8 Jam / hari dan 40 jam / minggu
Kurang atau sama dengan 15 jam/minggu
12 Jam / hari dan 40 jam / minggu
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 Jam / hari selama 10 hari terus menerus

12 Jam / hari selama 14 hari terus menerus

3.Penggunaan Alat dan Bahan

Pesawat Uap V
Instalasi Listrik Bahan beracun dan berbahaya

Pesawat Angkat V Instalasi Pemadam Kebakaran Turbin

Pesawat Angkut V Penyalur Petir Botol Baja

Pesawat Lainnya V
Pembangkit Listrik Perancah

Alat-alat Berat V Lift Bahan Radio Aktif

Motor Bejana Tekan P2K3

4.Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : V Padat V Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : V Padat V Cair

c. Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah

d. Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5.Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp.

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. 6.605.000,-

c. Tingkat upah terendah : Rp. 2.700.360,-

d. Jumlah Pekerja Penerima UMR : 77 Orang ( 100 %)

6.Tunjangan Hari Raya Keagamaan:

V
1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7.Bonus /Gratifikasi :
1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji
8.Fasilitas Perusahaan
a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K
V V Dokter Pemeriksa Paramedis

Piliklinik Ahli / Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi Karyawan V Sarana Ibadah Olah Raga dan Kesenian TPA

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

V Ruang Ganti Pakaian Penitipan Bayi Perpustakaan

Pengangkutan Pekerja Balai Istirahat Pekerja

9.Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek)

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan

0 5 Tahun
2 0 1 7

b. Nomor Pendaftaran : 1 4 0 1 3 5 8 4 4 4 7

c. Jumlah peserta : Tenaga Kerja 6 0 Keluarga

d. V 1. Jaminan Kecelakaan Kerja A B C

V 2. Jaminan Kematian A B C

V 3. Jaminan Hari Tua A B C

4. Jaminan Pensiun A B C

V 5. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

A B C

Keterangan :
A. Badan Penyelenggara adalah BPJS Ketenagakerjaan
B. Badan Penyelenggara adalah BPJS Kesehatan

10
Program Pensiun

✔ X oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11
Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja V PK V PP PKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit SPTP SP/SB UK SP/SB Apindo

PK : Perjanjian Kerja SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan

PP : Peraturan Perusahaan UK SP/SB : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia
PKB : Kesepakatan Kerja Bersama Apindo : Asosiasi Perusahaan Indonesia
SP/SB : Serikat Pekerja/Serikat Buruh

12
Rencana Pekerja yang Dibutuhkan Dalam 12 Bulan Yang Akan Datang

a. Jumlah = orang L : orang, P : orang,

 b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah WNI WNA PENCA
TetapTidak TetapTetapTidak Tetap TetapTidak Tetap

CLEANING SERVICES

TENAGA

BORONGAN

SECURITY

Pekerja 12 Bulan Terakhir

13
a. Jumlah = 30 orang L : 15 orang, W : 15 orang
b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir.

Pendidikan Hubungan Kerja

WNI WNA Pen. Cacat
Gol. Pokok
Jabatan SD SMTP SMA D3 S JML Tidak
Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap

0/1 ...... ......... 3 …... 5 ..8.. ....20..... 57 ……. ……. …….. ……..

2 ….. …….. 4 …... ...... ...4... ......... …….. ……. ……. …….. ……..

3 ….. …….. ....22.. …... ...... ...22.. ......... …….. ……. ……. …….. ……..

4 ….. …10.. ....33 .... ….. ...43.. ......... …….. ……. ……. …….. ……..

5 ..... ......... ....... …... ….. ....... ........... ........... ……. ……. …….. ……..

6 ...... ........... ....... ....... ...... ...... .......... ............ ……. ……. …….. ……..
……..
7/8/9 ...... …….... ...... ..... ...... ……. …….. ……. ……. …….. ……..

Jumlah ...... ...10.... .62. ....... .5.. .77.. ..20...... ..57... ……. ……. …….. ……..

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : .....30..... Orang

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : .....10......Orang

15
Program Pelatihan

Program
a. Pelatihan bagi Pekerja Ada V Tidak
Program
b. Pemagangan Ada V Tidak
Fasilitas
c. Pelatihan Ada V Tidak
Program
d. Pengindonesiaan Ada V Tidak

Diisi oleh : Pegawai Pengawas Ketengakerjaan

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja (Dirinci Menurut Kejuruan)

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

 …………………………………… ………TIDAK ADA..………….

…………………………………… ………………………………….

…………………………………… ………………………………….

…………………………………… ………………………………….

Jumlah

D. PENGESAHAN

1. Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Palembang, 10 April 2018

Pengurus Perusahaan

*) 2.
a. Telah mendaftar di : Disnakertrans d. Kewajiban mendaftar kembali :
Provinsi Sumsel

b. Nomor Pendaftaran : / / 2018 Tanggal bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3. KEPALA DINAS
TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROV.SUMSEL,
KEPALA BIDANG
PEMBINAAN PENGAWASAN NORMA KETENAGAKERJAAN

H. GUNARISMAN, SE
NIP. 196212081986111001
Diisi oleh : Pegawai Pengawas Ketengakerjaan
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Selatan