Siegling-total belting solutions

PT. FORBO SIEGLING INDONESIA

Raya Dayeuhkolot No. 56
Bandung Indonesia
Tel : +62 22 6120670, Fax no : +62 22 6120671
siegling.id@forbo.co.id, www.forbo-siegling.co.id

SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN INVENTARIS

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh satu bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIFIN LAI

No. Induk Karyawan : 130306
Jabatan : Sales Engineer
Departement : Sales
Alamat : Regensi Melati Mas Blok F-2 NO. 56 RT. 001/011 Kel. Jelupang
Kec. Serpong Utara Kota Tangerang Selatan

dengan ini menyerahkan kembali mobil inventaris milik PT Forbo Siegling Indonesia dengan
data:

No. Polisi : D 1388 EV

Merk/Type : ISUZU / PHANTER
Jenis/Model : MB. PENUMPANG / MINIBUS
Tahun/Warna : 2000 / HIJAU METALIK
Bhn. Bakar/Isi Silinder : SOLAR / 2499 CC
No. Rangka/Mesin : MHCTBR54BYK085516 / E085516

Terhitung sejak dilakukan serah terima dan penandatanganan Surat Pernyataan ini, inventaris
tersebut telah resmi diserahkan kepada PT Forbo Siegling Indonesia.

Adapun mengenai hak atas Tunjangan Transportasi sebagai pengganti atas pengembalian inventaris
kendaraan tersebut, maka saya ajukan berupa Transport Allowance yang dibayarkan di dalam Salary
bulanan sesuai Forbo Policy terhitung sejak periode bulan Juni 2018.

Bandung, 21 Mei 2018

Materai 6000

Arifin Lai
Siegling-total belting solutions

PT. FORBO SIEGLING INDONESIA

Raya Dayeuhkolot No. 56
Bandung Indonesia
Tel : +62 22 6120670, Fax no : +62 22 6120671
siegling.id@forbo.co.id, www.forbo-siegling.co.id

LAMPIRAN SERAH TERIMA INVENTARIS KENDARAAN

KONDISI

RUSAK

TIDAK
NO JENIS/KELENGKAPAN KETERANGAN

BAIK

ADA
1 Kunci Kontak Mobil
2 STNK
3 Buku Service
4 Ban Serep
5 Kondisi Ban Depan
6 Kondisi Ban Belakang
7 Karpet
8 Kunci-kunci mesin / Tools
9 Dongkrak
10 Spion Luar
11 Spion Dalam
12 Tutup Bensin
13 Kelistrikan
14 Central Lock
15 Audio
16 AC
17 Radiator
18 Oli Mesin
19 Wiper
20 Rem
21 Kopling
22 ......................
23 ......................
24 ......................
25 ......................

Diperiksa oleh, Diterima oleh, Mengetahui,

Tanggal: Tanggal: Tanggal: