Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN GAMBAR RENCANA INSTALASI LISTRIK


DI TEMPAT KERJA
-----------------------------------------------------------------------
Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. :Kep-
75/MEN/2002 tentang Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia ( SNI ) Nomor : SNI-04-0225-
2000 Mengenai Persyaratan umum Instalasi Listrik 2000 ( PUIL 2000 ). Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Pengusaha / Pengurus : ................................................................................................


Jabatan : ................................................................................................
Nama Perusahaan : ................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................

Mohon diberi pengesahan Penggunaan Instalasi Listrik :

Nama Perusahaan : ................................................................................................


Alamat Perusahaan : ................................................................................................
Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Jenis arus / tegangan kerja : AC / DC..………….......……….………………KVA.


2. Untuk penerangan : ………………………........……….……………KVA.
3. Untuk tenaga : ……………………........……………………… KVA.
4. Sumber tenaga listrik diperoleh dari : …........kekuatan …….........…………….KVA.
5. Rencana yang telah disyahkan dengan pengesahan Nomor : ….…………….…………..
:…………………………tanggal ………….…………………………………………….
Pemasangan dilaksanakan oleh Instalatir : …….…………………………………………….
Surat Pengesahan Instalatir Nomor : ………………………………………………………….
Berlaku sampai tanggal : ………………………………………….………………………….
6. Laporan hasil pemeriksaan & pengujian Instalasi Lastrik Nomor :………………………….
:………………………………tanggal …..…………………………………………………….

Sidoarjo, ....................................

Pemohon

MATERAI
6000

...........................................

Anda mungkin juga menyukai