Nomor : 063/ C- HRD/ EXT/ III/ 2019 Mojokerto, 12 Maret 2019

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Kepada Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten Mojokerto
Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

Nama Perusahaan : PT. ABC

Jenis Usaha :
Alamat :
Telp/Fax :
Jumlah Tenaga Kerja : Laki-Laki : 136 Orang
Wanita : 57 Orang
Jumlah : 193 Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku

Hormat Kami,

Plant Manager
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS P2K3 PT. ABC

No Jabatan Dalam Nama Jabatan Dalam

P2K3 Perusahaan
1 Ketua Manager Plan
2 Wakil Ketua Manager HRGA
3 Sekertaris HSE Officer
4 Anggota Spv Produksi
5 Anggota Spv Warehouse
6 Anggota Spv Maintenance
7 Anggota Staff HRGA
8 Anggota Staff HRGA
9 Anggota Staff R & D
10 Anggota Asst Plant Manager
11 Anggota HR Plant Feedmill
12 Anggota Opr Krani Raw Material
13 Anggota QA
14 Anggota Maintenance
15 Anggota Kerani Karung
16 Anggota Operator SILO
17 Anggota Admin Sparepart
18 Anggota Operator Boiler
19 Anggota Elektrik
20 Anggota Danru
21 Anggota Danru
22 Anggota Danru
23 Anggota Internal Audit
24 Anggota Resepsionis
25 Anggota Lab
26 Anggota Legal