……………….., ……………….

20…

No Surat :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan dan Perpindahan SKP dan Kartu
Kewenangan Ahli K3 Umum

Kepada Yth. :
Direktur PNK3
Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan
Kementerian Tenaga Kerja
Jl. Gatot Subroto No. 51
Jakarta Pusat

Dengan hormat,

Dengan ini kami PT……………………………… mengajukan permohonan untuk

perpanjangan dan atau perpindahan nama perusahaan pada SKP dan kartu
kewenangan Ahli K3 Umum dengan data karyawan sebagai berikut:

1. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat perusahaan :
Pendidikan Terakhir :
Keterangan : Perpanjangan (dan/atau) perpindahan nama
perusahaan pada SKP dan kartu kewenangan Ahli K3
Umum

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

…………………………, ……………………… 20..

( )