PT PLN (Persero) Wilayah Nusa Tenggara Timur

Jln. Piet A. Tallo No. 101 Kupang No. Dokumen : FR.01-WMK3-02

Tlp : 0380-8554002 s/d 8554006 Revisi : 0
Fax : 0380-8554010/11
e-mail :wilayah@plnntt.co.id
DAFTAR REKAMAN

No. Bagian No Lampiran Judul Dokumen Masa Pengarsipan

1 General Manager FR.01-GM-01 Formulir Tujuan dan Sasaran 3 Tahun

2 Keuangan FR.01-KEU-02 Formulir Laporan Pajak 5 Tahun

FR.02-KEU-02 Formulir Laporan Pendapatan 5 Tahun
FR.01-KEU-03 Formulir Penerbitan SKK-AI 5 Tahun
FR.02-KEU-03 Formulir Penerbitan SKKO 5 Tahun
FR.03-KEU-03 Formulir Penyerapan SKP 5 Tahun

3 Perencanaan FR.01-REN-09 Formulir Usulan Perancangan dan Perancangan Ulang 3 Tahun

FR.02-REN-09 Formulir Verifikasi K3 3 Tahun

4 SDM FR.01-SDM-01 Jadual 3 Tahun

FR.01-SDM-03 Form Daftar Rencana Diklat dan Sertifikasi Kompetensi K3 3 Tahun
FR.02-SDM-03 Form Evaluasi Efektivitas Diklat 3 Tahun
FR.03-SDM-03 Form Evaluasi Diklat 3 Tahun
FR.01-SDM-04 Program Pemeriksaan Kesehatan Berkala 3 Tahun
FR.02-SDM-04 Rangkuman Hasil Pemeriksaan Kesehatan 3 Tahun
FR.03-SDM-04 Formulir Evaluasi 3 Tahun
FR.01-SDM-05 Program Pemeliharaan 3 Tahun
FR.02-SDM-05 Daftar Laporan Inventarisasi 3 Tahun
FR.03-SDM-05 Check List Pemeliharaan Barang 3 Tahun
FR.01-SDM-06 Daftar Isi Kotak P3K 3 Tahun
FR.02-SDM-06 Daftar Pemakaian Isi Kotak P3K 3 Tahun
FR.01-SDM-09 Daftar Limbah 3 Tahun
FR.02-SDM-09 Form Rekaman Limbah 3 Tahun
FR.01-SDM-10 Buku Penerimaan Tamu 3 Tahun
FR.01-SDM-11 Checklist WC 3 Tahun
FR.02-SDM-11 Checklist Ruangan Kerja 3 Tahun
FR.03-SDM-11 Checklist Box Hydrant 3 Tahun
FR.04-SDM-11 Checklist Halaman Kantor 3 Tahun
FR.05-SDM-11 Checklist Lapangan Tennis 3 Tahun
FR.06-SDM-11 Checklist Ruang Genset 3 Tahun
FR.07-SDM-11 Checklist Ruang Hydrant 3 Tahun
FR.08-SDM-11 Checklist Ruang Kubikal 3 Tahun
FR.09-SDM-11 Checklist Ruang Dapur 3 Tahun
FR.10-SDM-11 Checklist Ruang Pos Satpam 3 Tahun
FR.01-SDM-12 From Izin Kerja 3 Tahun
FR.01-SDM-14 Daftar Hadir Rapat 3 Tahun
FR.01-SDM-16 Daftar Peralatan Penanganan Keadaan Darurat 3 Tahun
FR.02-SDM-16 Berita Acara Keadaaan Darurat 3 Tahun
FR.01-SDM-19 Daftar Alat Ukur dan Status Kalibrasi 3 Tahun
FR.02-SDM-19 formulir Pengajuan Perbaikan Alat Ukur 3 Tahun

5 Teknik FR.01-TEK-01 Formulir Laporan Mutu dan Keandalan (Bus 1) 3 Tahun

FR.02-TEK-01 Formulir Laporan (Bus 3) 3 Tahun
FR.03-TEK-01 Formulir Laporan (Bus 4) 3 Tahun
FR.04-TEK-01 Formulir Neraca Daya 3 Tahun
FR.05-TEK-01 Laporan Pembangkit Tenaga Listrik (Form 12) 3 Tahun
FR.06-TEK-01 Daftar Pemakaian Minyak HSD (Form 13) 3 Tahun
FR.07-TEK-01 Daftar Pemakaian Bahan Pelumas (Form 14) 3 Tahun
FR.08-TEK-01 Formulir Perhitungan Pencapaian Kinerja LH 3 Tahun
FR.09-TEK-01 Formulir Nilai Bobot Pencapaian Kinerja LH 3 Tahun
FR.01-TEK-02 Formulir Laporan Data Jaringan (Bus 10) 3 Tahun
FR.02-TEK-02 Formulir Laporan Gangguan Trafo 3 Tahun
FR.03-TEK-02 Formulir Laporan Gangguan Penyulang (Bus 11) 3 Tahun
FR.04-TEK-02 Formulir Laporan keandalan Saidi Saifi 3 Tahun
FR.05-TEK-02 Formulir Neraca Energi 3 Tahun
FR.06-TEK-02 Formulir Laporan P2TL 3 Tahun
FR.07-TEK-02 Formulir Laporan Radio Komunikasi 3 Tahun
FR.08-TEK-02 Formulir Laporan Tegangan Ujung 3 Tahun

6 WMK3 FR.01-WMK3-01 Daftar Dokumen Internal 3 Tahun

FR.02-WMK3-01 Daftar Dokumen Eksternal 3 Tahun
FR.03-WMK3-01 Daftar Dokumen Rahasia 3 Tahun
FR.04-WMK3-01 Daftar Penerimaan Dokumen 3 Tahun
FR.05-WMK3-01 Daftar Distribusi Dokumen 3 Tahun
FR.06-WMK3-01 Daftar Riwayat Status Revisi Dokumen 3 Tahun
FR.07-WMK3-01 Permohonan Revisi 3 Tahun
FR.08-WMK3-01 Penarikan Dokumen Tidak Berlaku 3 Tahun
FR.09-WMK3-01 Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku 3 Tahun
FR.01-WMK3-02 Daftar Rekaman K3 3 Tahun
FR.02-WMK3-02 Daftar Peminjaman Rekaman K3 3 Tahun
FR.03-WMK3-02 Berita Acara Pemusnahan 3 Tahun
FR.01-WMK3-03 Program Audit 3 Tahun
FR.02-WMK3-03 Surat Pemberitahuan Audit 3 Tahun
FR.03-WMK3-03 Checklist Audit 3 Tahun
FR.04-WMK3-03 Laporan Ketidaksesuaian Audit 3 Tahun
FR.05-WMK3-03 Hasil Audit 3 Tahun
FR.01-WMK3-04 Laporan Ketidaksesuaian 3 Tahun
FR.01-WMK3-05 Form Tindakan Perbaikan 3 Tahun
FR.01-WMK3-06 Form Tindakan Pencegahan 3 Tahun
FR.01-WMK3-07 Jadwal Tinjauan Manajemen 3 Tahun
FR.02-WMK3-07 Undangan Rapat Tinjauan Manajemen 3 Tahun
FR.03-WMK3-07 Notulen Rapat Tinjauan Manajemen 3 Tahun
FR.01-WMK3-08 Form Inspeksi K3 3 Tahun
FR.02-WMK3-08 Form Inspeksi APAR 3 Tahun
FR.03-WMK3-08 Checklist APAR 3 Tahun
FR.01-WMK3-09 Form Pemeriksaan APD 3 Tahun
FR.02-WMK3-09 Daftar Inventaris APD 3 Tahun
FR.01-WMK3-10 Jadwal Konsultasi 3 Tahun
FR.02-WMK3-10 Notulen Konsultasi 3 Tahun
FR.01-WMK3-11 Form Laporan Kecelakaan 3 Tahun
FR.02-WMK3-11 Form Investigasi Kecelakaan 3 Tahun
FR.03-WMK3-11 Berita Acara Kecelakaan 3 Tahun
FR.04-WMK3-11 Form Laporan Insiden 3 Tahun
FR.01-WMK3-13 Daftar Peraturan 3 Tahun
FR.02-WMK3-13 Form Evaluasi Penaatan 3 Tahun
FR.01-WMK3-14 Jadwal Rapat P2K3 3 Tahun
FR.02-WMK3-14 Notulen Rapat P2K3 3 Tahun
FR.01-WMK3-15 Form HIRARC 3 Tahun
FR.02-WMK3-15 Tabel Tingkat Resiko 3 Tahun
FR.03-WMK3-15 Form JSA 3 Tahun