PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

DOKUMEN RENCANA K3LL

(HSSE PLAN)
PT XXX (NAMA PERUSAHAAN)

PEKERJAAN : (JUDUL PEKERJAAN)

Project Manager HSE Coordinator

PT XXX PT XXX

Tanda tangan
Tanda tangan

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

DAFTAR ISI
I. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS ..................................................................
1.1 Keterlibatan Manajemen Dalam Mempromosikan Budaya HSSE ......................................
1) Program Kampanye / Training HSSE .................................................................................
2) HSSE Meeting ....................................................................................................................
3) Management Walkthough / inspeksi oleh Manajemen ....................................................
4) Intervensi Terhadap Kondisi dan Perilaku Sub Standard ..................................................
5) Penerpatan Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina ..............................................
1.2 Penghargaan dan Sanksi Terkait Aspek HSSE ..................................................................
1) Pemberlakuan Sistem Reward terhadapa Kinerja HSSE ....................................................
2) Pemberakukan Sanksi terhadap Pelanggaran Aspek HSSE ...............................................

II. PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN ....................................................................................

2.1 HSSE Policy Dan Objective ...............................................................................................
1) Komitmen HSSE ........................................................................................................
2) Target Kebijakan HSSE ..............................................................................................
2.2. HSSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator) .......................................
1) Menyusun Indikator Pencapaian Kinerja (KPI) HSSE ...................................................
a. Lagging Indicator .........................................................................................................
b. Leading Indicator ........................................................................................................
c. KPI HSSE yang Disusun Sesuai Format Pertamina ......................................................

III. PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA DAN DOKUMEN .......................
3.1 Struktur Organisasi, Tugas dan Tanggung Jawab ..............................................................
1) Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak ..........................................
2) Personil HSSE .....................................................................................................................
3.2 Pemeriksaan Kesehatan .................................................................................................
1) Menyusun Program Fit To Work (MCU dan DCU) .............................................................
3.3. Asuransi Ketenagakerjaan ..............................................................................................
3.4 Pelatihan dan Kompetensi Pekerja .................................................................................
3.5 HSSE Communication .....................................................................................................
1) HSSE Meeting ....................................................................................................................
2) HSSE Talk ...........................................................................................................................
3) HSSE Induction ..................................................................................................................
4) HSSE Sign ...........................................................................................................................
5) Pelaksanaan Rapat – Rapat HSSE ......................................................................................
6) Pelaporan Penerapan HSSE ke Pertamina .........................................................................
7) Safety Stand Down / safety Alert ......................................................................................
8) HSSE Board /Leaflet/ Booklet ............................................................................................

IV. PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

4.1 Work Site Hazard Analysis ...............................................................................................
1) Menyusun dokumen Risk Register/ HIRADC .....................................................................
2) Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) ............................................
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

3) Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA ...............................................

V. PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1 Prosedur Kerja Dan Standar Keselamatan ........................................................................
1) Prosedur Kerja ...................................................................................................................
2) Sosialisasi Prosedur dan Standard Keselamatan ..............................................................
5.2 Emergency Response ......................................................................................................
1) Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak ...................................
2) Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat ....................................................
3) Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat .................................................
4) Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K ..............................................
5) Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance .................................................
5.3 Pengelolaan Penyebaran Pandemic (Bila Terjadi Pandemic)................................................
1) Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic ....................................................

VI. PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

6.1 Pengelolaan Perubahan (Management Of Change) ...........................................................
1) Prosedur Pengelolaan perubahan (MOC) ..........................................................................
6.2 Kelayakan Peralatan Yang Digunakan..............................................................................
1) Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan fungsinya ......
2) Sertifikasi Peralatan ...........................................................................................................
3) Daftar material/ bahan berbahaya yang akan digunakan (SDS) .......................................
6.3 Sistem Izin Kerja Aman (Sika)/ Permit To Work .............................................................
1) Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) pada pekerjaan kontrak .....................................
2) Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA .........................................
3) Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan ................................................................................
6.4 Pengelolaan Sub Kontraktor (Jika Menggunakan) ............................................................
6.5 Keselamatan Berkendara .......................................................................................................
1) Program keselamatan berkendara.....................................................................................

VII. PROSES 7. JAMINAN. PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

7.1 Audit Dan Atau Inspeksi, Review Dan Evaluasi Pemenuhan...............................................
1) Audit ...................................................................................................................................
2) Inspeksi...............................................................................................................................
7.2 Pelaporan Dan Investigasi Kecelakaan ...........................................................................
1) Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan ................................................................
2) Alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada Pertamina................

VIII. PROSES 8. TINJAUAN

8.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan ...................
8.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan ...........................................................................................
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

IX. Lampiran HSSE Plan

Lampiran 1. Kebijakan HSSE ..................................................................................................

Lampiran 2. Rencana Program Kerja HSSE ..............................................................................

Lampiran 3. Key Performance Indicator (KPI) .........................................................................

Lampiran 4. Struktur Organisasi ............................................................................................

Lampiran 5. Matriks Kompetensi dan Jadwal Pelatihan ..........................................................

Lampirn 6. Job Safety Analysis (JSA) .....................................................................................

Lampiran 7. Daftar Prosedur Pekerjaan ................................................................................

Lampiran 8. Prosedur dan Tim Penanggulangan Tanggap Darurat ..........................................

Lampiran 9. Diagram Alir Pelaporan Keadaan Darurat ............................................................

Lampiran 10. Diagram Alir Keadaan Darurat Medis ................................................................

Lampiran 11. Daftar material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data Sheet
(SDS) ....................................................................................................................................
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

I. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1.1. Keterlibatan Manajemen Dalam Mempromosikan Budaya HSSE
1) Program Kampanye / Training HSSE
Melakukan induksi HSSE kepada seluruh personel yang baru bergabung dengan PT XXX.
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai akan melakukan induksi HSSE kepada seluruh personel PT XXX mengacu pada
form Safety Induction. Seluruh personel PT XXX mengikuti induksi HSSE yang diberikan
oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai melaksanakan pelatihan/uji

modul Basic Safety Training PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai
kepada personel PT XXX yang dipersyaratkan memiliki HSSE Passport sesuai TKO HSSE
PASSPORT.

PT XXX melaksanakan pelatihan yang telah direncanakan dan disetujui oleh PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai sesuai dengan matriks kompetensi dan
jadwal pelatihan.

Menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan pengawasan implementasi

dan evaluasi dari pelatihan yang dilaksanakan untuk memastikan bahwa seluruh
personel yang terlibat dalam pekerjaan telah mendapatkan pelatihan yang sesuai

Untuk pekerjaan yang spesifik dan membutuhkan keahlian serta kompetensi khusus
yang dipersyaratkan oleh Peraturan dan Undang-undang yang berlaku di Indonesia, PT
XXX telah merencanakan dan memenuhi pelatihan yang dimaksud.

2) HSSE Meeting
PT XXX melakukan promosi HSSE melalui sosialisasi, safety talk, pemasangan spanduk
dan poster terkait aspek HSSE di area kerjanya. Pemasangan spanduk dan poster di
area kerja di wilayah kerja PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai
dikoordinasikan dengan PT Kilang Pertamina Internasional) Refinery Unit II Dumai.

PT XXX memasang rambu tanda peringatan di area kerjanya sesuai dengan potensi
bahaya yang teridentifikasi dalam HIRARC. Pemasangan rambu peringatan
dikoordinasikan dengan PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

HSSE Meeting di tingkat management dilakukan setidaknya 1 kali dalam sebulan selama
proyek berlangsung.

3) Management Walkthough / inspeksi oleh Manajemen

Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari pimpinan
perusahaan PT XXX terhadap aspek HSSE, maka Pimpinan tertinggi atau pejabat
setingkat manajer akan melaksanakan kegiatan Management Walkthrough (MWT) untuk
berdiskusi pemasalahan HSSE dengan para pekerja PT XXX pada pekerjaan ini dengan
jadwal
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

sebagai berikut :
Isi rencana Jadwal MWT selama pekerjaan berlangsung sesuai dengan ketentuan
Pedoman CSMS A7-001

Contoh Jadwal MWT pekerjaan dengan risiko High dan durasi pekerjaan 1 tahun
(sesuai table minimal 2 kali MWT):

Bulan Nama Jabatan Tema MWT

6 Suryo Direktur Fit to Work
12 Tenggo Project Manager GHK

4) Intervensi Terhadap Kondisi dan Perilaku Sub Standard

Perusahaan memiliki system terhadap pelaksanaan intervensi terhadap kondisi dan

perilaku Sub Standard. Pelaporan kondisi maupun tindakan tidak aman dilakukan
menggunakan form laporan harian/ mingguan selama pekerjaan ini berlangsung. Selain
itu system pelaporan juga menggunakan system PEKA yang berlaku di PT Pertamina
Kilang Internasional RU II Dumai.

Lampirkan contoh format laporan jika ada kondisi /tindakan tidak aman

5) Penerapan Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina

PT XXX menerapkan Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina sesuai dengan
handbook CLSR yang diberikan. Contoh penerapan yang sudah dilakukan dalam PT XXX
dalam menerapkan CLSR adalah :
Ini adalah contoh silakan dijabarkan sendiri sesuai kondisi Perusahaan
1. Penerapan SIKA (lengkapi dengan gambar)
2. Checklist peralatan (lengkapi dengan scan/gambar)
3. Pemeriksaan DCU (lengkapi dengan gambar)
4. Dst jika ada (makin banyak makin bagus)

1.2 Penghargaan dan Sanksi Terkait Aspek HSSE

1) Pemberlakuan Sistem Reward terhadapa Kinerja HSSE
Reward diberikan kepada seluruh anggota apabila berhasil mencapai zero accident.
Penghargaan zero accident (kecelakaan nihil) diberikan dalam bentuk piagam sebagai
bentuk apresiasi Perusahaan atas kinerja pekerja yang telah berhasil mencegah
terjadinya
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

kecelakaan kerja di tempat kerja.

2) Pemberlakuan Sanksi Bagi Pekerja yang melakukan Pelanggaran Aspek HSSE

Punishment (hukuman) diberikan kepada anggota yang melakukan pelanggaran
disiplin dan/atau pelanggaran pidana berupa Surat Peringatan Pertama (SP 1), Surat
Peringatan Kedua (SP 2), dan Surat Peringatan Ketiga (SP 3) serta Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) sesuai aturan yang berlaku.

II. PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

2.1. HSSE Policy Dan Objective

PT XXX memastikan Kebijakan HSSE sudah diinfomasikan dan dipahami oleh seluruh personil
yang melaksanakan pekerjaan. Dalam pekerjaan ini Kebijakan HSSE yang diacu adalah
Kebijakan HSSE PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai dan Kebijakan HSSE
PT XXX (Kebijakan tersedia dalam Bahasa Indonesia dan merupakan dokumen lampiran 1).
Mekanisme sosialiasi Kebijakan HSSE dilakukan melalui :
 Induksi Kebijakan HSSE PT XXX Kerja kepada pekerja.
 Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan HSSE PT XXX
 Dalam bentuk poster ditempel di lokasi kerja
 Sosialisasi Kebijakan HSSE secara berkala

1) Komitmen HSSE
a. Pencegahan Kecelakaan Luka dan Sakit Akibat Kerja
b. Mematuhi Segala Peraturan HSSE yang Berlaku
c. Menyediakan pekerja yang telah memahami/memenuhi persyaratan keahlian dalam
aspek HSSE
d. Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja HSSE
e. Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, penggunaan senjata
api, berjudi dan berkelahi

2) Target Kebijakan HSSE

2.1 HSSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator)
Sasaran Kinerja HSSE selama pekerjaan ini berlangsung adalah sebagai berikut

2.2. Menyusun Indikator Pencapaian Kinerja (KPI) HSSE (KPI Perusahaan Kontraktor)
a. Lagging Indicator
No Parameter Target Aktual Keterangan
1 Jam kerja selamat Rumus : Jml Pekerja x Jam (dikosongkan)
kerja harian x Durasi
Waktu
2 Lost Time Incident 0 (dikosongkan)
(LTI)
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

3 Restricted Work 0 (dikosongkan)

Case (RWC)
4 Medical 0 (dikosongkan)
Treatment
Case (MTC)
5 First Aid Case Low Risk : 0 (dikosongkan) Diisi
(FAC) Medium Risk : 1 Sesuai
High Risk dengan dengan
durasi: kategori
0-6 bulan : 5 resiko
6-12 bulan : 10 pekerjaan
>12 bulan :15
6 Nearmiss Low Risk : 0 (dikosongkan) Diisi
Medium Risk : 10 Sesuai
High Risk dengan dengan
durasi: kategori
0-6 bulan : 10 resiko
6-12 bulan : 15 pekerjaan
>12 bulan :20

b. Leading Indicator
No Parameter Target Realisasi Keterangan
1 MWT (sesuai 1.1 point (dikosongkan)
3)
2 Pelaporan …. Kali (dikosongkan)
Kinerja HSSE Sesuai durasi
kerja
<1 bulan – 1 kali
Lebih dari 1
bulan – sebulan
sekali
3 Medical Check 100% (dikosongkan)
up
4 Inspeksi HSSE …. Kali (dikosongkan) Dilakukan
Sesuai durasi oleh Safety
kerja Officer dan
<1 bulan – 1 kali Project
Lebih dari 1 Manager dari
bulan – sebulan PT XXX.
sekali Laporan
inspeksi
menjadi
evidence.
5 Promosi HSSE Disamakan (dikosongkan) Evidence :
dengan jumlah membuat sign
MWT dan poster di
tempat kerja
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

6 Laporan …. Kali (dikosongkan) Dapat

reward dan Sesuai durasi digabungkan
sanksi HSSE kerja dengan
<1 bulan – 1 kali laporan
Lebih dari 1 kinerja HSSE
bulan – sebulan (poin 2)
sekali
7 …. Kali (dikosongkan) Dilakukan
Sesuai durasi oleh
kerja management
<1 bulan – 1 kali dan pekerja
Lebih dari 1 PT XXX
Pelaksanaan
bulan – sebulan selama
HSSE Meeting
sekali pekerjaan
berlangsung.
Evidence :
8notulen
rapat dan
daftar hadir
8 Ketersediaan ….. orang (dikosongkan)
Personil HSSE
Pelaksana
Kontrak
9 Risk Register/ 100 % (dikosongkan) 100%
HIRADC/ JSA reviewed oleh
selama Safety Officer.
pelaksanaan Evidence : JSA
pekerjaan yang telah di
review
10 Pengisian Jml pekerja x (dikosongkan)
Kartu 0.5n
Pengamatan n : jumlah durasi
Keselamatan kerja (bulan),
Kerja (PEKA)/ jika kurang dari
Sejenisnya 1 bulan
dianggap 1
11 Pelaksanaan 100% (dikosongkan) Evidence :
Sistem Ijin Jika tidak ada scan/ foto
Kerja Aman SIKA tidak perlu SIKA yang
(SIKA) telah di
registrasi
12 Low Risk & (dikosongkan) Sewaktu
Medium Risk : pelaksanaan
tidak perlu Koordinasikan
Simulasi
High Risk < 3 dengan HSSE
Keadaan
bulan : tidak RU II Dumai.
Darurat
perlu Evidence :
High Risk > 3 dokumentasi
bulan : min. 1 kali simulasi
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

13 Penilaian Minimal 1 kali (dikosongkan) Evidence :

Terhadap (Diisi jika laporan
kinerja Sub memang penilaian
Kontraktor menggunakan
yang sub kontraktor)
digunakan
14 Pelaporan 100 % (dikosongkan) Dilaporkan
insiden HSSE dalam laporan
yang terjadi kinerja HSSE
(poin 2)
15 Investigasi 100% (dikosongkan) Investigasi
terhadap dilakukan
insiden HSSE untuk kasus
First Aid
keatas
16 Pelaksanaan 100 % (dikosongkan) Evidence :
Inspeksi Checklist
Peralatan & Peralatan
Material yang
digunakan
17 Tindaklanjut 90% (dikosongkan) Evidence :
terhadap Laporan
rekomendasi/ tindak lanjut
temuan temuan/ audit
inspeksi dan
Audit terkait
pekerjaan
kontrak yang
dilaksanakan
18 Audit HSSE Low Risk & (dikosongkan) Audit bisa
Medium Risk : dilakukan
tidak perlu mandiri oleh
High Risk < 3 PT XXX. Form
bulan : tidak Audit dapat
perlu menggunakan
High Risk > 3 milik HSSE RU
bulan : min. 2 kali II Dumai
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

c. KPI HSSE yang Disusun Sesuai Format Pertamina

No
Lagging Indicator Target Aktual
.
Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau
1 Properly Damage ≥ USD 1.000.000 0

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan hari

kerja hilang (Day away from work) atau 5 ≤
2 0
Oil Spill < 15 Bbls atau USD 1.000.000 ≤
Property Damage < USD 1.000.000
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan
penanganan dan perawatan korban
melebihi P3K (Medical Treatment Cases/
3 0
restricted work days/ transfer to another
job) atau 1 ≤ Oil Spill < 5 Bbls atau USD
10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000
Target dan sasaran dalam pekerjaan ini disetujui oleh pimpinan tertinggi Perusahaan sesuai
dokumen terlampir pada lampiran 3 (PT Membuat KPI yang telah di tandatangani)

III. PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA DAN DOKUMEN

3.1 Struktur Organisasi, Tugas dan Tanggung Jawab
(Diisi struktur organisasi Perusahaan)
1) Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
(Diisi Struktur organisasi pada saat pelaksaan kontrak pekerjaan) Lampiran 4
Struktur Organisasi dan melampirkan sertifikat tenaga Ahli (Contoh Operator
crane, forklift, HSE Officer dll)
Tugas dan tanggung jawab :

a. Direksi Pekerjaan
Merupakan penanggung jawab pekerjaan, memastikan seluruh ketentuan aspek HSSE
terkait dengan pekerjaan telah diinfomasikan dan dilaksanakan PT XXX sesuai
dengan aturan, standar dan prosedur PT Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai serta bridging document
b. Pengawas Pekerjaan
 Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan termasuk pemenuhan
aspek HSSE.
 Melaksanakan koordinasi dengan project manager terkait dengan isu HSSE yang
timbul selama pekerjaan belangsung.
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan.
 Melaksanakan inspeksi peralatan dan memastikan kompetensi personil PT XXX
telah memenuhi persyaratan.
 Memeriksa dan menyetujui dokumen SIKA dan kelengkapannya yang dibutuhkan
untuk pekerjaan ini.
 Memastikan pre job meeting dilaksanakan oleh PT XXX.
 Melaksanakan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA).
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

c. Perwakilan HSSE
 Melaksanakan Basic Safety Training bagi personel PT XXX.
 Memastikan personil PT XXX telah memenuhi persyaratan sebelum pelaksanaan
pekerjaan.
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan.
 Memberikan arahan dan masukan terkait aspek HSSE selama pekerjaan
berlangsung.
 Memastikan Toolbox Meeting berjalan
 Melaksanakan Inspeksi Keselamatan

 Membuat Laporan Kinerja HSSE

2. PT. XXX
a. Pimpinan Perusahaan
 Memastikan seluruh ketentuan aspek HSSE terkait dengan pekerjaan oleh PT XXX
sesuai dengan aturan, standar dan prosedur PT Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II Dumai serta bridging document.
 Melaksanakan Management Walkthrough untuk mendiskusikan pemasalahan
HSSE yang mungkin terjadi selama pekerjaan berlangsung dan memastikan
persyaratan HSSE dipenuhi.

b. Project Manager
 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan termasuk
pemenuhan aspek HSSE.
 Memastikan seluruh personil terkait pekerjaan sudah mengikuti Basic Safety
Training dan MCU.
 Memastikan seluruh peralatan yang dipergunakan memenuhi persyaratan dan
sesuai standar.
 Mengurus izin masuk lokasi PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II.
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan.
 Menyusun dokumen SIKA dan kelengkapannya yang dibutuhkan untuk pekerjaan
ini.
 Memimpin pelaksanaan pre job meeting.
 Memastikan rencana kerja HSSE dilaksanakan dan dilaporkan kepada HSSE
Pertamina RU II Dumai secara periodic.
 Melakukan koodinasi dengan pengawas pekerjaan PT. Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai jika terdapat permasalahan HSSE terkait
dengan pekerjaan yang dilaksanakan.
 Melaksanakan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA).

c. HSSE Officer
 Melaksanakan rencana kerja HSSE dan melaporkan kinerja HSSE secara periodik
kepada HSSE Pertamina EP.
 Melakukan identifikasi bahaya tekait pekerjaan yang dilakukan, melaporkan
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

kondisi bahaya yang ditemukan kepada Project Manager.

 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan untuk
memastikan seluruh persyaratan HSSE dipenuhi.
 Koordinasi dengan Project Manager dan HSSE Pertamina EP apabila terdapat
permasalahan HSSE terkait dengan pekerjaan yang dilaksanakan.
 Melaksanakan sosialisasi dan pelatihan HSSE yang diperlukan.
 Melaksanakan inspeksi HSSE selama pekerjaan berlangsung.
 Melaksanakan pemeriksaan kualitas lingkungan kerja.
 Merekap dan memonitor pengamatan keselamatan (PEKA) selama pekerjaan
berlangsung dan melaporkan kepada Project Manager dan HSSE Pertamina EP
 Mengkoordinir pelaksanaan emergency drill selama pekerjaan berlangsung dan
mengkoordinasikan rencana pelaksanaannya kepada HSSE Petamina EP
 Mendokumentasikan seluruh rekaman dari rencana kerja HSSE yang sudah
dilaksanakan.
 Melaksanakan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA).

2) Personil HSSE
(Daftar Petugas HSSE dan sertifikat keahliannya)

3.2 Pemeriksaan Kesehatan

1) Menyusun Program Fit To Work (MCU dan DCU)
a. Fit To Work
Seluruh personel PT XXX yang melaksanakan pekerjaan dengan risiko tinggi
mendapatkan pemeriksaan fit to task dari PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai. Item pemeriksaan kesehatan untuk fit to task ditentukan oleh PT.
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

b. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ pemeriksaan kesehatan bagi tenaga

kerja PT XXX melaksanakan pemeriksaan kesehatan (MCU) seluruh personelnya
sebelum melaksanakan pekerjaan di PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai. Item pemeriksaan kesehatan untuk personel PT XXX dan Rumah Sakit
tempat pelaksanaan pemeriksaan kesehatan ditentukan oleh PT. Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai. PT XXX menyampaikan hasil pemeriksaan
kesehatan pada saat pengurusan surat izin masuk lokasi ke PT. Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai. PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai akan melakukan verifikasi hasil pemeriksaan kesehatan yang telah
dilaksanakan dan menentukan status kesehatan personel PT XXX fit / unfit untuk
bekerja. PT XXX melakukan pemeriksaan kesehatan setiap 1 tahun sekali untuk
memantau kondisi kesehatan personelnya dan menyampaikan hasil pemeriksaan
tersebut kepada PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai untuk
diverifikasi. PT XXX menyediakan fasilitas untuk berobat kepada personelnya.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

3.3. Asuransi Ketenagakerjaan

PT. XXX mengadakan dan menjamin ketersediaan asuransi dalam bentuk Asuransi
Tenaga Kerja (BPJS Ketenagarkerjaan) yang menjamin Pesangon Pegawai dan Asuransi
Tenaga Kerja, atau pertanggungan atas bidang yang disyaratkan oleh Undang - Undang
(termasuk namun tidak terbatas pada hukum laut dan hukum internasional) dapat
diterapkan dimanapun pekerjaan dijalankan dan kapanpun kontrak kepegawaian dari
personil tersebut dibuat atau akan dibuat.

3.4 Pelatihan dan Kompetensi Pekerja

1. PELATIHAN K3LL
Melakukan induksi HSSE kepada seluruh personel yang baru bergabung dengan PT. XXX.
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II akan
melakukan induksi HSSE kepada seluruh personel PT. XXX mengacu pada form Safety
Induction. Seluruh personel PT. XXX mengikuti induksi HSSE yang diberikan oleh PT.
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II.
PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II melaksanakan pelatihan / uji modul
Basic Safety Training PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II kepada personel
PT. XXX yang dipersyaratkan memiliki HSSE Passport sesuai TKO HSSE PASSPORT.
PT. XXX melaksanakan pelatihan yang telah direncanakan dan disetujui oleh PT. Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II sesuai dengan matriks kompetensi dan jadwal
pelatihan pada lampiran 5 … (untuk low dan medium risk tidak perlu , High Risk buat
rencana pelatihannya)

Menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan pengawasan implementasi

dan evaluasi dari pelatihan yang dilaksanakan untuk memastikan bahwa seluruh
personel yang terlibat dalam pekerjaan telah mendapatkan pelatihan yang sesuai.

3.5 HSSE Communication

1) HSSE Meeting
Selama pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan komunikasi terkait dengan aspek HSSE.
PT. XXX melakukan pre job meeting sebelum melaksanakan pekerjaan setiap hari untuk
membahas pekerjaan yang dilakukan termasuk menyampaikan JSA kepada seluruh
personel yang terkait. PT. XXX melakukan HSSE Meeting setiap 3 bulan sekali untuk
membahas isu dan pemasalahan HSSE yang ada selama pekerjaan berlangsung. Bukti
pelaksanaan meeting tersebut didokumentasikan oleh PT. XXX.
PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II dan PT. XXX akan melakukan rapat
koordinasi rutin untuk memonitor progress pekerjaan dan mendiskusikan
permasalahan terkait HSSE atau operasional.
PT. XXX membuat issue register sebagai bahan pelaksanaan HSSE Meeting setiap bulan.
Issue register disampaikan kepada PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
pada saat pelaksanaan rapat koordinasi rutin PT. Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II dengan PT. XXX.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

2) Toolbox Meeting
Pertemuan yang dilakukan setiap hari sebelum melakukan pekerjaan dan
menghabiskan waktu sekitar 30 menit, dengan membahas progress pekerjaan, risiko
pekerjaan dan topik HSE lainnya yang mungkin ditujukan kepada kelompok pekerja
proyek dan disajikan oleh pemimpin kelompok.

3) HSSE Induction
PT. XXX memastikan seluruh personel tekait dengan pekerjaan ini memiliki kompetensi
yang sesuai dengan pekerjaannya. Kompetensi personel dibuktikan dengan sertifikat
kompetensi yang masih berlaku selama pelaksanaan pekerjaan. Personel dengan
kompetensi mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina dapat melakukan uji untuk
memastikan kompetensi personel yang diajukan jika dirasa perlu. Jika terdapat
pergantian personel selama pekerjaan berlangsung maka personel yang baru memiliki
kompetensi yang dibutuhkan.

4) HSSE Sign

PT. XXX memasang rambu tanda peringatan di area kerjanya sesuai dengan potensi
bahaya yang teridentifikasi dalam HIRARC. Pemasangan rambu peringatan
dikoordinasikan dengan PT. Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II mengacu
pada Pedoman Komunikasi dan Promosi HSSE. Berikut adalah jenis dan jumlah rambu
tanda peringatan yang akan dipasang oleh PT. XXX selama melaksanakan pekerjaan di
area kerjanya

5) Pelaporan Penerapan HSSE ke Pertamina

PT XXX melakukan pelaporan penerapan HSSE yang telah disetujui oleh PT Pertamina
RU II Dumai dalam dokumen ini. Laporan tersebut akan diberikan selama sebulan
sekali maksimal pada tanggal 5 setiap bulan

6) Safety Stand Down / safety Alert

Safety Stand down/ Safety alert dilakukan ketika terjadi insiden Major di tempat kerja.
Safety Stand Down disampaikan oleh pimpinan tertinggi yang berada di lokasi
pekerjaan kepada seluruh pekerja yang terlibat.

7) HSSE Board /Leaflet/ Booklet

PT XXX membuat Spanduk keselamatan disetiap proyek yang berlangsung di RU II
Dumai.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

4. PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

4.1 Work Site Hazard Analysis
1) Menyusun dokumen Risk Register/ HIRADC
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT XXX melaksanakan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko pekerjaannya serta pengendalian risiko yang akan dilakukan terkait
dengan pekerjaan yang akan dilaksanakan. Pelaksanaan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko dapat dilakukan dengan menggunakan Manajemen Risiko. Hasil dari
identifikasi dan penilaian risiko serta pengendalian risiko dari Hasil dari identifikasi
dan penilaian risiko serta pengendalian risiko yang sudah disetujui disampaikan oleh
Project Manager kepada seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan.

2) Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JSA)

Pelaksanaan identifikasi bahaya yang lebih spesifik dengan mempertimbangkan lokasi
dan kondisi saat pelaksanaan pekerjaan dilakukan oleh supervisor atau pimpinan
kerja PT XXX sebelum mengajukan dokumen izin kerja dengan menggunakan Job
Safety Analysis (JSA). Penyusunan JSA mengacu TKO Identifikasi Bahaya, Penilaian
Risiko dan Penentuan Kontrol. Pengawas Pekerjaan PT Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II Dumai. JSA pada pekerjaan ini terdapat dalam lampiran 6….. ( dibuat
JSA yang sesuai dengan pekerjaan)
3) Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JSA setidaknya memuat :

a. Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi bahaya terkait

b. Prosedur operasi & standar keselamatan yang akan diberlakukan
c. Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja terkait (Lampirkan
spesifikasi personil sesuai dengan jenis pekerjaan)

d. Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku baik di internal maupun

eksternal Pertamina

e. Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai ambang batas aman terhadap

aktivitas pekerjaan

f. Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) yang
disyaratkan

g. Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan untuk mencegah dan

menanggulangi kebakaran

h. Pengelolaan sampah dan/atau limbah yang dihasilkan

i. Pengelolaan hygiene industry.

j. Pengelolaan good house keeping.

k. Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina

 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

4) Izin Masuk Personil

PT XXX mengurus Surat Izin Masuk Lokasi (SIML) sebelum pelaksanaan pekerjaan
dengan mengacu pada aturan Pembuatan Surat Ijin Masuk Lokasi dan Pengendalian
Akses. Adapun persyaratan untuk membuat SIML adalah sebagai berikut :

 Surat permohonan untuk pembuatan SIML

 Surat Perintah Kerja
 Daftar personel
 Copy KTP personel
 Copy HSSE Passport personel
 SKCK personel
 Foto personel

Jika terdapat pergantian personel selama pekerjaan berlangsung maka PT XXX

melaporkan perubahan personel tersebut ke P T Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II Dumai dan mengurus ulang SIML. Fungsi Sekuriti PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai akan menerbitkan ID Card untuk
setiap personel PT XXX yang telah mendapat izin masuk ke lokasi.

Personel PT XXX melapor ke sekuriti di fasilitas produksi setiap masuk ke fasilitas

produksi dengan menunjukkan ID Card dan HSSE Passport serta menukarkan ID
Card tersebut dengan pass masuk di pos sekuriti.

Apabila PT XXX melakukan pengamanan area kerjanya secara mandiri (tidak

dilakukan oleh personel sekuriti PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai maka pelaksanaan pengendalian akses, penjagaan dan patroli. PT XXX
menyediakan personel sekuriti dengan kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dan
menyampaikan struktur oganisasi sekuriti untuk mendapatkan persetujuan dari PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT XXX melakukan identifikasi keadaan darurat aspek pengamanan yang

berpotensi terjadi selama pekerjaan berlangsung. Prosedur untuk penanggulangan
keadaan darurat aspek pengamanan.

PT XXX menyampaikan kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II

Dumai personel yang bertanggung jawab terhadap hubungan eksternal /
kehumasan PT XXX di wilayah kerja PT Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai selama pekerjaan berlangsung.

PT XXX menjalin hubungan baik dengan seluruh stakeholder PT Kilang Pertamina

Internasional Refinery Unit II Dumai. PT XXX melakukan identifikasi
permasalahan sosial yang berpotensi timbul selama pekerjaan berlangsung dan
menyampaikan rencana pencegahan dan pengendalian permasalahan sosial
kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai untuk
mendapatkan persetujuan. Identifikasi dan rencana pencegahan dan pengendalian
permasalahan sosial.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

5) Penyediaan APD

PT XXX menyediakan APD yang sesuai bagi seluruh personelnya untuk melindungi
personelnya dari potensi bahaya yang teridentifikasi dalam dokumen HIRARC. APD
yang disediakan harus dalam kondisi layak, sesuai standar dan dalam jumlah
yang cukup mengacu pada TKO Alat Pelindung Diri (APD).

APD yang disediakan oleh PT XXX diperiksa oleh PT Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II Dumai sebelum dibagikan untuk memastikan kesesuaiannya. Jika
terdapat ketidaksesuaian pada saat dilakukan pemeriksaan PT XXX mengganti APD
tersebut.
PT XXX melaksanakan inspeksi kondisi dan ketaatan penggunaan APD terhadap
seluruh pesonelnya. Hasil inspeksi didokumentasikan oleh PT XXX. Apabila
terdapat kerusakaan APD personel PT XXX sebelum masa pakainya habis, maka PT
XXX menyediakan APD penggantinya.

PT XXX melaksanakan inspeksi kondisi dan ketaatan penggunaan APD terhadap

seluruh pesonelnya. Hasil inspeksi didokumentasikan oleh PT XXX Apabila terdapat
kerusakaan APD personel PT XXX sebelum masa pakainya habis, maka PT XXX
menyediakan APD penggantinya. Spesifikasi dari APD yang akan digunakan dalam
proyek ini sebagaimana acuan dari PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai disebutkan berikut :

Durasi
Pemakaian
Jenis APD Spesifikasi/Standar
Duration of
Type of PPE Specification/Standard
use/distributi on

Pelindung Kepala
Head Protection ANZI Z89.1 1 (SATU) TAHUN

ASTM F 2413-2005 Impact

Pelindung Kaki Resistance Class 75 (I/75) &
Foot Protection Compression Resistance 1 (SATU) TAHUN
Class 75 (C/75)
ANSI Z87.1 2003 – High Level
Pelindung Mata Protection for Frame & Lens 1 (SATU) TAHUN
Eye Protection (Lensa Clear/ Lensa Hitam)
General Use : Material Cotton/
1 (SATU) TAHUN
Poly Cotton
Heavy Duty Hand
Pelindung Tangan Gloves :
Hand Protection EN388-2003 for Abration 1 (SATU) TAHUN
Resistance,
Cut Resistance & Puncture
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

Ear Plug :
ANSI S3.19-1974 for NRR
Labelling
1 (SATU) TAHUN
ANSI S12.6-1997 for NRR
Testing
Material: Rubber atau yang
sesuai Untuk daerah
kebisingan ≤85 dB
Pelindung
Pendengaran
Hearing Ear Muff:
Protection NSI S3.19-1974 for NRR
Labelling ANSI S12.6-1997 for
1 (SATU) TAHUN
NRR Testing Material:
Rubber atau yang sesuai
Untuk daerah kebisingan ≥
85 dB
Ear Plug & Ear
1 (SATU) TAHUN
Muff: Untuk daerah
Coverall:
NFPA 2112 & ASTM F-1506
Material: Flame Resistant Fiber
(Minimum Aramid Content
Pelindung Tubuh 90%) Untuk perlindungan
Body Protection Flash Fire, baju dalam harus 1 (SATU) TAHUN
berbahan cotton (pencucian
mengikuti SOP)

Body Harness:
Penyangga tubuh dengan
double self locking snap hooks Disesuaikan
pada masing- masing koneksi. dengan Kondisi
Pelindung Jatuh Material: sabuk dari Synthetic Standar
Fall Protection Fiber, shock absorber,
pemeriksaan secara visual

6) Good House Keeping

PT XXX melakukan housekeping secara rutin di area kerjanya setiap hari. Setelah
pekerjaan selesai setiap harinya, PT XXX melakukan housekeeping untuk memastikan
area keja ditinggalkan dalam kondisi baik. PT XXX melakukan inspeksi housekeeping
minimal setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja PT XXX dalam keadaan
baik. Setelah pekerjaan selesai di akhir kontrak, PT XXX melakukan housekeping, tidak
meninggalkan sisa material dan peralatan kerja di area kerja serta memastikan area
kerja ditinggalkan dalam keadaan baik.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

5. PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1 Prosedur Kerja Dan Standar Keselamatan
1) Prosedur Kerja
Prosedur Kerja yang digunakan dalam pekerjaan ini seperti terdapat dalam lampiran 7
(Lampirkan Prosedur Pekerjaan pada pekerjaan yg akan dilakukan)

Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang mencakup
namun tidak terbatas pada :

a. Metode Kerja dan Handling peralatan secara aman

a) Manual Handling
PT XXX menyediakan prosedur teknis seluruh tahap pekerjaan yang akan dilakukan
dalam bahasa Indonesia. Prosedur teknis tesebut tersedia di lokasi pekerjaan dan
disampaikan kepada seluruh personel terkait sebelum pekerjaan dimulai. PT Kilang
Pertamina Internasional memastikan seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan
telah memahami posedur teknis yang berlaku
b) MSDS & Pengelolaan Bahan Kimia
PT XXX menyediakan MSDS berbahasa Indonesia unutk seluruh bahan kimia yang
digunakan pada pekerjaan ini. MSDS harus tersedia di tempat penyimpanan dan
penggunaan bahan kimia. Pengelolaan bahan kimia yang digunakan melakukan
sosialisasi terkait dengan bahaya bahan kimia yang digunakan kepada seluruh
personil terkait pekerjaan.

b. Cara Kerja aman (Safe Work Practice) terhadap aktivitas pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis sesuai CLSR Pertamina

a) LOTO (Lock Out Tag Out)

PT XXX mengimplementasikan sistem LOTO mengacu pada Sistem LOTO standar
yang berlaku untuk pekerjaan yang berhubungan dengan energi berbahaya.
Pelaksanaan sistem LOTO dilakukan bersama oleh PT XXX dan PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai.

b) Keselamatan Pengangkatan
PT XXX menyediakan peralatan angkat beserta aksesorisnya yang sesuai dengan
standar dan dalam kondisi layak digunakan. Peralatan angkat dan aksesorisnya
harus diinspeksi dan dilakukan color coding sesuai dengan TKI Inspeksi Color
Coding serta dilakukan pre-use inspection sebelum peralatan angkat
dipergunakan. Seluruh personel yang mengoperasikan peralatan angkat
(operator) dan rigger memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai dari instansi yang
berwenang. Peralatan angkat yang akan digunakan dan personel yang akan
bekerja dalam kegiatan pengangkatan harus mendapat persetujuan dari PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai sebelum pekerjaan dilaksanakan.

Pengangkatan non rutin dan penangkatan kritis harus dibuatkan lifting plan dan
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

mendapatkan persetujuan dari pekerja yang berwenang sebelum pekerjaan

pengangkatan dilaksanakan.

c) Kerja Panas
PT XXX menyampaikan prosedur kerja panas untuk mendapatkan persetujuan dari
PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. Setelah mendapatkan
persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT XXX mengajukan Surat Izin
Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan panas mengacu pada TKO
Surat Izin Kerja. PT XXX menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk
pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT XXX menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk memitigasi risiko

pekerjaan panas (seperti : blower, APAR, welding habitat, dsb). Peralatan yang
digunakan harus sesuai standar dan dalam kondisi layak digunakan serta telah
dilakukan pemeriksaan bersama antara PT XXX dan PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai untuk mendapatkan persetujuan.

Sebelum pekerjaan dimulai dilakukan gas testing oleh Gas Tester / Petugas
Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai. PT XXX menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor LEL,
H2S, CO dan O2 dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan telah dikalibrasi
minimal 6 bulan terakhir (atau ditentukan lain sesuai rekomendasi pabrikan).
Label kerja panas (sesuai ketentuan dalam TKO Surat Izin Kerja) harus
ditandatangani oleh personel terkait sebelum pekerjaan dimulai. Pelaksanaan
pendeteksian gas dilakukan setiap 30 menit selama pekerjaan berlangsung dalam
radius 15 meter dari titik pekerjaan panas dilakukan, hasil pendeteksian gas
dituliskan dalam label kerja panas dan didokumentasikan bersamaan dengan
formulir SIKA.

Selama pekerjaan berlangsung PT XXX menyediakan Fire Watcher yang tidak

melaksanakan pekerjaan panas dan terampil menggunakan peralatan
penanggulangan kebarakan sebagai observer. Fire Watcher siaga di dekat
peralatan penanggulangan kebakaran sehingga dapat segera melakukan
pemadaman kebakaran jika diperlukan.

PT XXX memastikan seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan panas telah
memahami prosedur kerja yang akan dilaksanakan, bahaya dari pekerjaan yang
akan dilaksanakan dan peran masing-masing personel selama pekerjaan
berlangsung serta saat keadaan darurat terjadi.

d) Bekerja di Ruang Terbatas

PT XXX menyampaikan prosedur bekerja di ruang terbatas untuk mendapatkan
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

persetujuan dari PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. Setelah

mendapatkan persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT XXX
mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan di
ruang terbatas mengacu pada TKO Izin Kerja dan TKO Memasuki Ruang
Terbatas. PT XXX menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk
pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT XXX menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk memitigasi risiko

pekerjaan di ruang terbatas (seperti : blower, gas detector, SCBA, masker gas,
dsb). Peralatan yang digunakan harus sesuai standar dan dalam kondisi layak
digunakan serta telah dilakukan pemeriksaan bersama antara PT XXX dan PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai untuk mendapatkan
persetujuan.

Sebelum pekerjaan dimulai dilakukan gas testing oleh Gas Tester / Petugas
Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit
II Dumai. PT XXX menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor LEL,
H2S, CO dan O2 dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan telah dikalibrasi
minimal 6 bulan terakhir (atau ditentukan lain sesuai rekomendasi pabrikan).
Label kerja di ruang terbatas (sesuai ketentuan dalam TKO Izin Kerja) harus
ditandatangani oleh personel terkait sebelum pekerjaan dimulai. Pelaksanaan
pendeteksian gas dilakukan setiap 30 menit selama pekerjaan berlangsung, hasil
pendeteksian gas dituliskan dalam label kerja di uang terbatas dan
didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.

Selama pekerjaan berlangsung PT XXX menunjuk Entry Supervisor (yang

bertanggung jawab untuk memastikan personel yang masuk ke dalam ruang
tebatas adalah personel yang mempunyai kompetensi yang memadai dan
melaksanakan pengawasan selama pekerjaan berlangsung) dan Entry Watcher
(yang bertugas di pintu masuk ruang terbatas dan melaksanakan pendataan
personel yang keluar dan masuk dari ruang terbatas). Pencatatan personel yang
masuk ke dalam ruang terbatas dituliskan dalam label kerja di yang terbatas dan
didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.

PT XXX memastikan seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan di ruang

terbatas telah memahami prosedur kerja yang akan dilaksanakan, bahaya dari
pekerjaan yang akan dilaksanakan dan peran masing- masing personel selama
pekerjaan berlangsung serta saat keadaan darurat terjadi.

e) Pekerjaan Penggalian
PT XXX menyampaikan prosedur pekerjaan penggalian (termasuk metode
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

penggalian dan perlindungannya) untuk mendapatkan persetujuan dari PT Kilang

Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

Setelah mendapatkan persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT XXX

mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan
penggalian mengacu pada TKO Surat Izin Kerja. PT XXX menyusun SIKA dan
persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi
dengan Pengawas Pekerjaan PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai.

PT XXX, Pengawas Pekerjaan dan Pemilik Asset melakukan site visit untuk
melaksanakan checklist pekerjaan penggalian mengacu pada ketentuan dalam
TKO Surat Izin Kerja, untuk memastikan area yang akan dilakukan penggalian
dalam keadaan aman.

PT XXX menyediakan peralatan penggalian yang memenuhi standar dan layak

digunakan, baik penggalian dilakukan secara manual maupun mekanis. Apabila
pekerjaan penggalian dilakukan secara mekanis, PT XXX menyediakan operator
yang memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai.

f) Bekerja di Ketinggian
PT XXX menyampaikan prosedur bekerja di ketinggian untuk mendapatkan
persetujuan dari PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. Setelah
mendapatkan persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT XXX
mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan di
ketinggian mengacu pada TKO Surat Izin Kerja. PT XXX menyusun SIKA dan
persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan
Pengawas Pekerjaan PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.
c. Pemeriksaan/inspeksi dan/atau sertifikasi peralatan

PT XXX menyediakan peralatan yang layak dan memenuhi persyaratan peraturan

perundangan dan standar untuk pekerjaan ini. Peralatan yang akan digunakan dalam
pekerjaan ini memiliki sertifikat yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
apabila dipersyaratkan. PT XXX menyampaikan daftar peralatan yang akan
dipergunakan kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai melaksanakan inspeksi
peralatan yang akan digunakan sebelum pekerjaan dimulai dan dapat melaksanakan
inspeksi peralatan sewaktu-waktu jika diperlukan selama pelaksanaan pekerjaan
belangsung. Jika ditemukan ketidaksesuaian pada saat pelaksanaan inspeksi, PT XXX
segera melakukan penggantian peralatan untuk memenuhi persyaratan.
Penggantian peralatan yang digunakan oleh PT XXX untuk pekerjaan ini harus atas
persetujuan PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

PT XXX melakukan pre-use inspection, inspeksi dan pemeliharaan peralatan yang

dipunyai secara berkala sehingga peralatan yang digunakan dapat dijamin
kehandalannya. Apabila dipersyaratkan, rencana inspeksi dan pemeliharaan
peralatan disampaikan kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai untuk mendapatkan persetujuan.

Bermacam tipe sistem, seperti pengendali keadaan darurat, lampu, rem, dll. Yang
merupakan bagian yang vital dari operasi kerja yang aman. Sistem ini dapat dikelola
atau akan menjadi dibawah standard antar jadwal pemeliharaan yang normal. Untuk
peralatan ini, maka pemeriksaan sebelum penggunaan merupakan metoda yang
penting dalam pengendalian kerugian. Perusahaan mempunyai format catatan yang
sederhana untuk membuat sistem ini bekerja secara efektif.

Mesin-mesin, kendaraan bermotor, crane dan alat-alat berat merupakan contoh yag
khusus harus diperiksa dimana dilakukan sebelum awal shift, untuk meyakinkan
aman dalam pengoperasian saat shift berjalan.

Operator peralatan harus melakukan pemeriksaan sebelum penggunaan dan

menyampaikan laporannya kepada pengawas yang akan memantau sistem dan
meyakinkan bekerja dengan benar, bagaimana pemeriksaan sebelum pengoperasian
dilakukan menjadi bagian penting dari pelatihan untuk opertor yang dibimbing oleh
supevisornya.

d. Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan peralatan (diisi jika ada

Operator yang membutuhkan sertifikasi khusus contoh : operator crane, Forklift, dll)
Lampiran 4.

e. Standar keselamatan yang berlaku

Prosedur Kerja mengacu kepada standar keselamatan yang berlaku di RU II Dumai.

f. Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub Standard yang terjadi

a) Behaviour Based Safety & Observasi Keselamatan
PT XXX melaksanakan program BBS atau observasi keselamatan yang dijalankan oleh
PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai jika dipersyaratkan. PT XXX
menyediakan sumberdaya untuk melaksanakan program BBS, berkoordinasi dengan
PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT XXX memastikan seluruh personelnya melakukan pelaporan tindakan tidak aman,

kondisi tidak aman dan nearmiss sesuai dengan target yang ditetapkan melalui
mekanisme PEKA mengacu pada TKO Observasi & Inspeksi HSSE. PT XXX merekap
laporan PEKA seluruh personelnya dan memonitor tindaklanjut dari lapoan PEKA.
Rekap laporan PEKA PT XXX disampaikan setiap bulan sebelum tanggal 5 kepada HSSE
PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

b) Housekeeping
PT XXX melakukan housekeping secara rutin di area kerjanya setiap hari. Setelah
pekerjaan selesai setiap harinya, PT XXX melakukan housekeeping untuk memastikan
area keja ditinggalkan dalam kondisi baik. PT XXX melakukan inspeksi housekeeping
minimal setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja PT XXX dalam keadaan
baik.

Setelah pekerjaan selesai di akhir kontrak, PT XXX melakukan housekeping, tidak

meninggalkan sisa material dan peralatan kerja di area kerja serta memastikan
area kerja ditinggalkan dalam keadaan baik.

2) Sosialisasi Prosedur dan Standard Keselamatan

Sosialisasi prosedur dan standard keselamatan yang berlaku di Perusahaan selama
pekerjaan ini berlangsung dilakukan setiap sebelum Pekerjaan ini dimulai maksimal H-3
sebelum pekerjaan berlangsung.

5.2 Emergency Response

1) Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak

a. Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama pelaksanaan pekerjaan kontrak

Keadaan darurat yang berpotensi terjadi pada pekerjaan ini adalah :

 Kebakaran
 Ledakan
 Blow out
 Evakuasi medis
 Evakuasi pekerja suspect Covid-19
 Gempa bumi
 Tumpahan minyak
 Unjuk rasa
 Teror bom
(Dipilih Sesuai dengan potensi yang ada dalam pekerjaan)

b. Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan darurat miliki Penyedia yang

berlaku

Penanggulangan keadaan darurat di wilayah kerja PT Kilang Pertamina Internasional

Refinery Unit II Dumai pada dasarnya mengacu pada Prosedur Tanggap Darurat.
Prosedur penganggulangan keadaan darurat untuk setiap skenario keaadaan darurat
pada pekerjaan ini dapat dilihat pada lampiran 8…...

c. Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta tugas dan tanggung jawabnya
serta terhubung dengan Organisasi keadaan darurat di lokasi Pertamina terkait
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

PT XXX membentuk Tim Penanggulangan Keadaan Darurat yang bertanggung jawab

pada selama pelaksanaan pekerjaan. PT XXX memastikan personel dalam Tim
Penanggulangan Keadaan Darurat telah memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan.
Tim Penanggulangan Keadaan Darurat PT XXX dapat dilihat pada lampiran 8.

d. Emergency contact number yang berlaku di lokasi pekerjaan kontrak Nomor kontak

dalam keadaan darurat adalah sebagai berikut :

PT Kilang Pertamina Internasional PT XXX
Refinery Unit II
Nama Jabatan No. Telp Nama Jabatan No. Telp
Project Manager
Customer
HSSE

e. Alur komunikasi keadaan darurat

PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai bertanggung jawab terhadap

penanggulangan keadaan darurat di wilayah kerjanya.

Berikut adalah diagram alir pelaporan keadaan darurat selama pelaksanaan pekerjaan ini:
Lampiran 9
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

Berikut adalah diagram alir keadaan darurat medis selama pelaksanaan pekerjaan ini :
Lampiran 10

1) Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut

PT XXX melakukan sosialisasi prosedur pelaporan dan penanggulangan kedaan darurat yang
digunakan pada pekerjaan ini kepada seluruh personel yang terlibat. Cara pelaporan
keadaan darurat dan nomor kontak keadaan darurat ditempatkan pada lokasi-lokasi yang
strategis agar mudah untuk dibaca.

2) Menyusun jadwal pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi pekerjaan

PT XXX mengikuti latihan keadaan darurat dengan frekuensi sesuai yang ditentukan dalam
KPI untuk skenario keadaan darurat yang mungkin timbul selama pekerjaan berlangsung.

Perencanaan ini bisa berubah sesusai dengan rencana latihan tanggap darurat di PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai, hasil evaluasi dan laporan pelaksanaan
emergency drill akan disampaikan oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai, dan PT XXX bisa mendapatkan hasil evaluasi tanggap darurat sebagai bahan acuan
untuk evaluasi berikutnya.

3) Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di lokasi kerja sesuai dengan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor : PER 15/MEN/VIII/2008

PT XXX menunjuk personelnya untuk menjadi petugas P3K (first aider) dalam jumlah
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

memadai. Personel yang ditunjuk sebagai first aider harus memiliki kompetensi yang
sesuai sebagai first aider. Personel yang ditunjuk harus mendapat persetujuan dari PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

4) Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan

Jika terjadi kondisi kedaruratan yang membutuhkan evakuasi Medis maka Pengawas
Pekerjaan PT XXX akan segera berkoordinasi dengan Medical RU II untuk keperluan
evakuasi medis. Seluruh biaya penggunaan peralatan dan proses evakuasi menjadi
tanggung jawab PT XXX.

5.3 Pengelolaan Penyebaran Pandemic (Bila Terjadi Pandemic)

1) Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun tidak
terbatas pada :

a. Pencegahan penularan pandemic

PT XXX menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah
paparan COVID-19 bagi pekerjanya, termasuk namun tidak terbatas pada Alat
Pelindung Diri tambahan yang memadai (masker kain, face shield, dll), transportasi
yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana lainnya sesuai ketentuan
TKI Penanganan COVID-19 berikut perubahan atau peraturan penggantinya dan
peraturan terkait lainnya, melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku
secara baik dan benar terhadap fasilitas operasi, termasuk namun tidak terbatas pada
Rig, Barges, Vessels, FSO, Tankers, Sarana Transportasi Mobil, Kapal dan Akomodasi
yang dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk
menunjang kegiatan operasi PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

b. Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic

Jika ada pekerja yang terinfeksi virus COVID -19 maka Pengawas pekerjaan PT XXX
segera melaporkan ke SATGAS COVID-19 RU II Dumai dan SATGAS COVID-19 Kota
Dumai, selanjutnya pekerja yang bersangkutan di karantina dan PT XXX akan mengikuti
rekomendassi dari SATGAS COVID-19 di RU II Dumai maupun SATGAS COVID-19 Kota
Dumai.

c. Pengaturan reward & consequences kepatuhan pekerja terhadap prosedur

PT XXX akan memberikan teguran dan sanksi secara berjenjang kepada seluruh pekerja
yang melanggar ketentuan prokes COVID-19.
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

VI. PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

6.1 Pengelolaan Perubahan (Management Of Change )
1) Prosedur Pengelolaan perubahan (MOC)
Jika ada perubahan yang dilakukan terhadap Scope pekerjaan, Spesifikasi Material, dan
Design maka proses MOC dilakukan dengan tahapan :

a. Penilaian Risiko yang berdasarkan cakupan perubahan yang terkait

b. Proses Persetujuan
Setiap perubahan yang akan dilaksanakan mendapatkan persetujuan dari PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai dan didokumentasikan.
c. Komunikasi perubahan yang dilakukan
d. Monitoring dan review perubahan

6.2 Kelayakan Peralatan Yang Digunakan

a. Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan fungsinya
Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakan
PT XXX menyampaikan daftar peralatan yang akan dipergunakan kepada PT Kilang
Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. PT Kilang Pertamina Internasional
Refinery Unit II Dumai melaksanakan inspeksi peralatan yang akan digunakan sebelum
pekerjaan dimulai dan dapat melaksanakan inspeksi peralatan sewaktu-waktu jika
diperlukan selama pelaksanaan pekerjaan belangsung. Jika ditemukan ketidaksesuaian
pada saat pelaksanaan inspeksi, PT XXX segera melakukan penggantian peralatan
untuk memenuhi persyaratan. Penggantian peralatan yang digunakan oleh PT XXX
untuk pekerjaan ini harus atas persetujuan PT Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai.

b. Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan

sesuai regulasi dan/atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut PT XXX menyediakan
peralatan yang layak dan memenuhi persyaratan peraturan perundangan dan standar
untuk pekerjaan ini. Peralatan yang akan digunakan dalam pekerjaan ini memiliki
sertifikat yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang apabila dipersyaratkan. PT XXX
melakukan pre-use inspection, inspeksi dan pemeliharaan peralatan yang dipunyai
secara berkala sehingga peralatan yang digunakan dapat dijamin kehandalannya.
Apabila dipersyaratkan, rencana inspeksi dan pemeliharaan peralatan disampaikan
kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai untuk mendapatkan
persetujuan.

c. Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data Sheet
(SDS)
(diisi jika menggunakan bahan kimia berbahaya) Lampiran 11
Contoh :

No Nama Material Kegunaan SDS

1 Magnaflux Penetrant Test Lampiran
Penetrant 11.a
Spotcheck
2
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

6.3 Sistem Izin Kerja Aman (Sika)/ Permit To Work

Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan diterapkan pada
pekerjaan kontrak
Seluruh pekerjaan yang dilaksanakan oleh PT XXX menggunakan sistem SIKA dan
dilakukan pengawasan selama pekerjaan berlangsung. Penerapan sistem SIKA dalam
penanggungjawab pengawasan dalam setiap kegiatan dalam pekerjaan ini.

Kegiatan yang dilaksanakan menggunakan sistem SIKA PT Kilang Pertamina

Internasional Refinery Unit II Dumai, maka PT XXX mengajukan Surat Izin Kerja Aman
(SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan mengacu pada TKO Surat Izin Kerja Aman. PT
XXX menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen
SIKA (minimal SIKA dilengkapi dengan JSA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai.

PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai mempunyai kewenangan

penuh untuk menyetujui / tidak menyetujui SIKA yang diajukan. PT XXX segera
mendistribusikan SIKA segera setelah SIKA disetujui sesuai dengan ketentuan dan
menutup SIKA segera setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

Jika selama pekerjaan berlangsung ditemukan ketidaksesuaian yang berpotensi

menyebabkan insiden, maka dapat dilakukan penghentian pekerjaan oleh PT
Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai sesuai dengan Wewenang
Menghentikan Pekerjaan (Stop Work Authority).

6.4 Pengelolaan Sub Kontraktor (Jika Menggunakan)

1) Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak tersebut. Seluruh sub PT XXX yang terlibat dalam pekerjaan ini
dilaporkan oleh PT XXX kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai,
PT XXX menjamin seluruh sub PT XXX yang terlibat dalam pekerjaan ini memenuhi
persyaratan, telah dilakukan seleksi, dimonitor dan dinilai kinerjanya terkait HSSE
sesuai dengan prosedur pengelolaan Contactor Safety Manajemen Sistem. PT
XXX memastikan seluruh sub PT XXX nya telah mengetahui dan mematuhi ketentuan
mengenai aspek HSSE yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai. Untuk proyek Penyediaan Jasa Pendampingan HSSE Support (Pendampingan
PROPER dan Kesehatan) Selama 12 (Dua belas) Bulan di PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai tidak menggunakan jasa subkontraktor lain
 PT XX (Nama Perusahaan)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

2) Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor yang
akan digunakan

6.5 Keselamatan Berkendara

1) Program keselamatan berkendara
Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan legalitas berkendara
(terdapat SIM & STNK yang berlaku) PT XXX melakukan identifikasi alat angkut
dan kendaraan yang digunakan selama pelaksanaan pekerjaan. Alat angkut dan
kendaraan yang digunakan harus dipastikan dalam kondisi layak dan sesuai standar
oleh PT XXX. Alat angkut dan kendaraan yang memasuki wilayah kerja PT
Pertamina ( Persero ) Refinery Unit II Dumai dilakukan inspeksi oleh PT Pertamina
( Persero ) Refinery Unit II Dumai sebelum digunakan.
PT XXX memiliki system untuk mengelola keselamatan berkendara selama
pelaksanaan pekerjaan dengan memenuhi persyaratan berikut namun tidak terbatas
pada:
a. Pengemudi harus kompeten dalam mengemudikan kendaraan yang didukung
oleh kepemilikan Surat Ijin Mengemudi yang sesuai, memiliki
sertifikat/mengikuti pelatihan keselamatan berkendara
b. Memiliki kondisi fisik dan mental yang sehat berdasarkan hasil pemeriksaan,
c. Melaksanakan pemeriksaan terhadap kelayakan kendaraan
d. Memenuhi norma dan peraturan lokal yang berlaku.

2) Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara (Defensive Driving Training)

bagi pengemudi dan penumpangnya
PT XXX memastikan seluruh personel yang mengendarai alat angkut dan kendaraan
memiliki kompetensi yang sesuai, telah mengikuti pelatihan defensive driving dan
hasil pemeriksaan kesehatannya dinyatakan fit. Personel tersebut harus dilaporkan
kepada HSSE PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai

3) Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan kendaraan

Aturan dan ketentuan berkendara dalam wilayah kerja PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai mengacu pada TKO Keselamatan
Berkendaraan Di Darat & SIMKP. PT XXX melakukan survey rute perjalanan untuk
identifikasi potensi bahaya dan melakukan pre-trip inspection pada kendaraan
sebelum melakukan mobilisasi dan demobilisasi apabila menggunakan alat
angkut. Laporan hasil identifikasi bahaya dan mitigasinya (Journey Management)
disampaikan oleh PT XXX kepada PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II
Dumai sebelum melakukan mobilisasi.
 PT XXX (NAMA PERUSAHAAN)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

VII. PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

7.1 Audit Dan Atau Inspeksi, Review Dan Evaluasi Pemenuhan
1) Audit
a. Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan dikontrakkan oleh
Auditor yang kompeten
PT XXX melaksanakan audit internal HSE sebelum pelaksanaan audit HSSE
oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai, sesuai dengan
prosedur audit internal PT XXX. PT XXX menunjuk Tim Audit dengan
kompetensi yang sesuai untuk melaksanakan audit internal PT XXX. Kegiatan
audit internal yang dilaksanakan didokumentasikan dalam dokumen laporan
audit internal. Temuan audit intenal dikomunikasikan kepada personel
terkait dan dilakukan monitoring untuk memastikan temuan ditindaklanjuti.

b. Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah sesuai dengan tabel
frekuensi yang ditetapkan Pertamina
Audit HSSE dilaksanakan sesuai dengan KPI yang ditetapkan dalam HSSE
Performance Leading Indicator.
c. Program Audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan digunakan (bila
menggunakan Sub Kontraktor)

2) Inspeksi

a. Program Inspeksi Rutin

PT XXX melaksanakan inspeksi HSSE secara berkala sesuai dengan rencana
kerja HSE yang telah disetujui oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai (lampiran 2). PT XXX mendokumentasikan seluruh hasil inspeksi
yang telah dilaksanakan dan dilaporkan kepada HSSE PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai.
PT XXX melaksanakan program Behaviour Based Safety (BBS) dan
menyediakan alokasi sumberdaya yang dibutuhkan untuk menjalankan
program tersebut.
b. Program MWT (Management Walk Through)
Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari
pimpinan perusahaan PT XXX terhadap aspek HSE, maka Pimpinan
tertinggi atau pejabat setingkat manajer akan melaksanakan kegiatan
Management Walkthrough (MWT) untuk berdiskusi pemasalahan HSE dengan
para pekerja PT XXX pada pekerjaan ini dengan jadwal sesuai dengan KPI
yang telah ditetapkan dalam HSSE Performance Leading indicator.

Laporan hasil kegiatan Management Walkthrough agar disampaikan oleh

PT XXX kepada perwakilan HSE PT Kilang Pertamina Internasional Refinery
Unit II Dumai.

c. Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s/d Demobilisasi pekerjaan

7.2 Pelaporan Dan Investigasi Kecelakaan

 PT XXX (NAMA PERUSAHAAN)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

1) Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan

Seluruh nearmiss dan kejadian dilaporkan oleh PT XXX kepada PT Kilang Pertamina
Internasional Refinery Unit II Dumai mengacu pada TKI Laporan Investigasi
Kecelakaan. Nearmiss kategori HIPO, kejadian MTC, LTI dan kategori NoA dilakukan
investigasi oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai. PT XXX
sebagai narasumber memberikan keterangan yang benar selama kegiatan
investigasi berlangsung.
Hasil dari investigasi kejadian diinformasikan kepada seluruh personel oleh PT XXX
melalui mekanisme safety stand down (SSD), pemberitahuan lewat email
(broadcast email) dan pemberitahuan pada papan pengumuman.

2) Alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada Pertamina

Alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada Pertamina
(lampirkan jika ada).

Contoh Alur pelaporan Insiden dan Investigasi

VIII. PROSES 8. TINJAUAN

8.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan
PT XXX melaksanakan rapat tinjauan manajemen yang dihadiri oleh Pimpinan tertinggi
dan Tim Manajemen PT XXX untuk membahas keefektifan implementasi sistem
manajemen HSSE selama pekerjaan berlangsung mengacu pada Pedoman Sistem
Manajemen HSSE.
 PT XXX (NAMA PERUSAHAAN)

LOGO PERUSAHAAN HSSE PLAN

Ruang lingkup Rapat tinjauan manajemen HSSE dalam pekerjaan ini adalah menagacu
pada HSSE Plan yang telah di setujui oleh Pertamina RU II Dumai, antara lain namun
tidak terbatas pada :
1. Pembahasan hasil pelaksanaan keputusan tinjauan manajemen sebelumnya.
2. Pembahasan hasil audit internal/eksternal dan status tindakan perbaikan.
3. Pembahasan hasil evaluasi kepatuhan peraturan dan keluhan pihak eksternal.
4. Pembahasan kinerja QHSE (leading & lagging indicator).
5. Pembahasan peluang perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen QHSE.
6. Perluasan tujuan dan sasaran, perubahan lingkup dan perubahan yang
mengikutinya.

8.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan
Pertamina

PT XXX melakukan pemantauan pencapaian kinerja leading dan lagging indicator yang
telah disetujui oleh PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai pada
poin 2.B dalam dokumen ini. Laporan pencapaian kinerja HSSE dilaporkan kepada PT
Perwakilan HSSE PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit II Dumai maksimal
pada tanggal 5 setiap bulan.