Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

30 dari 37

FORM PENILAIAN DOKUMEN HSSE PLAN

Nama Perusahaan : PT. MAKMUR JAYA SENTOSA MANDIRI

Judul Pekerjaan : PERBAIKAN ATAP BANGUNAN GUDANG PMK, TEHNIK, HSSE DAN PANEL LISTRIK

Lokasi Pekerjaan : FT CAMPLONG

PERHITUNGAN PENCAPAIAN NILAI

Pencapaian Nilai
Matriks
Pencapaian Nilai
NO KOMPONEN PENILAIAN HSSE PLAN Bobot KETERANGAN
Per Sub Proses =
0/ 0,25/ 0,50/ 0,75/ 1
pencapaian nilai
(definisi angka lihat
matriks x bobot
matriks kriteria)

I PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen Dalam Mempromosikan Budaya HSSE

1) Promosi budaya HSSE yang melibatkan level Manajemen yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup :

a Program kampanye/ Training HSSE 4 1 4,00

b HSSE Meeting 4 1 4,00

c Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen 4 1 2,00

d Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard 4 1 2,00

e Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) 4 1 3,00

Pertamina
TOTAL 20 15
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Sistem reward/ consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:
a Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE 4 0,5 2 belum ada dokumentasi dan
yang baik/ upaya pro aktif nama pekerja yang
mendapat reward maupun
punishment
b Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek 4 0,5 2 belum ada dokumentasi dan
HSSE nama pekerja yang
mendapat reward maupun
punishment
TOTAL 8 4

TOTAL PROSES I 28 19

II PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1 HSSE Policy Dan Objective
1) Komitmen HSSE
Komitmen implementasi HSSE kedalam HSSE Policy Pekerjaan Kontrak yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja 2 1 2 ada

b Mematuhi segala peraturan HSSE yang berlaku 2 0,5 1 ada

c Menyediakan pekerja yang telah memahami/memenuhi 2 0,5 1 belum ada dokumen
persyaratan keahlian dalam aspek HSSE terlampir

d Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja 2 0,5 1 ada

HSSE
e Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman 2 1 2 ada
keras, penggunaan senjata api, berjudi dan berkelahi.

2)
Menetapkan target pencapaian HSSE dalam kebijakan HSSE 2 1 2 ada

TOTAL 12 9
2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR )
1) Menyusun indikator pencapaian kinerja (KPI) HSSE yang terdiri dari :
a Lagging Indicator 6 0,5 3 belum ada tanda tangan
persetujuan dari pihak
Pertamina
b Leading Indicator 11 0,5 6 belum ada tanda tangan
persetujuan dari pihak
Pertamina
c KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina 4 1 4

TOTAL 21 13
TOTAL PROSES II 33 22
Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 31 dari 37

III PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1) Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Bagan Organisasi 2 1 2 Ada

b Jabatan dari masing-masing bagian terkait 1 1 1 ada

c Pekerja yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan 1 0,5 1 lampirkan nama pekerja
kontrak yang akan melaksanakan
pekerjaan di maksud
d Tugas dan tanggung jawabnya personil tersebut (Job 2 1 2 ada
Description )

2) Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang dilengkapi dengan :
a Pengalaman dan pelatihan di bidang HSSE 2 1 2 ada

b Memiliki Sertifikat Ahli K3 dari Migas/ BNSP/ Disnaker 2 0 0 sertifikat sudah tidak berlaku

TOTAL 10 8
2 PEMERIKSAAN KESEHATAN
1) Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang dibuktikan dengan :
a Menyusun program Fit To Work yang mencakup 4 0,25 1 hasil MCU sudah tidak
pelaksanaan MCU & DCU berlaku

b Menyampaikan hasil Medical Check U p (MCU) yang masih 4 0,25 1 hasil MCU sudah tidak
berlaku dan sesuai jenis pemeriksaannya/ sesuai berlaku
persyaratan yang berlaku

TOTAL 4 1
3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1) Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS 4 1 4
Ketenagakerjaan) terhadap pekerja yang akan dilibatkan dalam
pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan mengacu UU Nomor 24
Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

TOTAL 4 4
4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN
1) Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan 2 1 2
pekerjaan kontrak

2) Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan 2 1 2

pekerjaan yang secara regulasi harus bersertifikasi.

3) Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung 2 0,5 1 lampirkan notulen/absensi
dalam pekerjaan kontrak induksi pekerja
4) Materi dalam program induksi HSSE tersebut mencakup :
a Orientasi lokasi kerja & peraturan HSSE yang berlaku di 1 1 1
lokasi tersebut.

b Bahaya dan mitigasi terhadap pekerjaan yang akan 1 1 1

dilakukan
c Prosedur keadaan darurat yang berlaku beserta 1 0,5 1 cantumkan emergency
emergency contact yang harus dihubungi bila terjadi contact
kondisi darurat
d Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA) dan intervensi 1 1 1
terjadap kondisi unsafe
e Cara pelaporan terhadap insiden yang terjadi di lokasi. 1 1 1

f 12 Elemen Corporate Live Saving Rules (CLSR) 1 1 1

Pertamina

TOTAL 12 11

4 HSSE COMMUNICATION
1) Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas pada:
a HSSE meeting 1 1 1

b HSSE talk 1 1 1

c HSSE induction/training 1 1 1

d HSSE sign 1 1 1
Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 32 dari 37

e Pelaksanaan rapat-rapat HSSE 1 1 1

f Pelaporan penerapan HSSE ke Pertamina 1 1 1

g Safety Stand Down/ Safety Alert 1 1 1

h HSSE board/ Leaflet/ Booklet 1 0,5 0,5

TOTAL 8 8

TOTAL PROSES III 38 31

Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 33 dari 37

IV PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC (untuk 12 1 12

2) Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) 12 1 12

yang mencakup Pre mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan
pekerjaan hingga demobilisasi

3) Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek berikut namun tidak terbatas pada:
a Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi 3 1 3
bahaya terkait
b Prosedur operasi & standard keselamatan yang akan 3 1 3
diberlakukan
c Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja 3 1 3
terkait
d Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku 3 1 3
baik di internal maupun eksternal Pertamina.
e Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai 3 1 3
ambang batas aman terhadap aktivitas pekerjaan.
f Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD 3 1 3
(Alat Pelindung Diri) yang disyaratkan

g Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan 3 1 3

untuk mencegah dan menanggulangi kebakaran.

h Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang dihasilkan 3 1 3

i Pengelolaan hygiene industry 3 1 3

j Pengelolaan good house keeping 3 1 3

k Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) 3 1 3

Pertamina
TOTAL PROSES IV 57 57

V PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN

1) Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Metode kerja dan handling peralatan secara aman 2 1 2

b Cara kerja aman (Safe Work Practice ) terhadap aktivitas 2 1 2

pekerjaan yang memiliki potensi bahaya kritis sesuai CLSR
Pertamina.
c Pemeriksaan/ inspeksi dan/ atau sertifikasi peralatan 2 1 2

d Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan 2 1 2

peralatan
e Standard keselamatan yang berlaku 2 1 2

f Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub Standard 2 1 2

yang terjadi
2) Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan 4 1 4 belum ada notulen dan
standard keselamatan yang berlaku. dokumentasi sosialisasi
TOTAL 16 16
2 EMERGENCY RESPONSE

1) Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama 2 1 2
pelaksanaan pekerjaan kontrak
b Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan 2 1 2
darurat milik Penyedia yang berlaku
c Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta 2 0,5 1
tugas dan tanggung jawabnya serta terhubung dengan
Organisasi keadaan darurat di lokasi Pertamina terkait

d Emergency contact number yang berlaku di lokasi 2 0,5 1 lampirkan nomer kontak pengawas
pekerjaan kontrak Pertamina

e Alur komunikasi keadaan darurat 2 1 2

2) Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut. 4 0,5 2 belum ada notulen dan
dokumentasi sosialisasi
3) Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang 2 0,5 1 belum ada jadwal
berlaku di lokasi pekerjaan. pelaksanaan keadaan
darurat
4) Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di 3 1 3
lokasi kerja sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja &
Transmigrasi Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008.

5) Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang 4 1 4

dipersyaratkan non ambulance
Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 34 dari 37

TOTAL 23 18
Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 35 dari 37

3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)

1) Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan penularan pandemic 2 2
1 ada
b Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic 2 2
1 ada

c Pengaturan reward dan konsekuensi kepatuhan pekerja 2 2

1 Ada
terhadap prosedur
TOTAL 6 6

TOTAL PROSES V 45 40

VI PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE )

1) Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :

a Risk Assessment berdasarkan cakupan perubahan yang 4 0,5 2 belum terdapat risk
terkait assessment
b Proses persetujuan (validasi), 2 0,5 1 belum ada form persetujuan

c Pengkomunikasi perubahan yang dilakukan, 2 1 2

d Monitoring dan review perubahan 2 0,5 1

TOTAL 10 6
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN

1) Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status 2 1 2

kelayakaan fungsinya
2) Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen 4 1 4
sertifikasi peralatan sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi
terhadap peralatan tersebut
3) Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan 4 1 4
dan Safety Data Sheet (SDS) nya
TOTAL 10 10
3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK

1) Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang 4 1 4 ada
akan diterapkan pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh
bukti implementasinya (dapat ditunjukan dari implementasi di
pekerjaan kontrak lainnya)
2) Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA 2 1 2 ada

3) Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan 2 1 2 ada

TOTAL 8 8

4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)

1) Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan 4 1 4 tidak menggunakan sub
digunakan selama pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut kontraktor

2) Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan 4 1 4 tidak menggunakan sub
Sub Kontraktor yang akan digunakan kontraktor

TOTAL 8 8

5 KESELAMATAN BERKENDARA

1) Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak terbatas pada :

a Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan 2 0,5 1 dokumen keur sudah
legalitas berkendara (terdapat SIM & STNK yang berlaku) expired

b Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara 4 1 4 ada

(Defensive Driving Training ) bagi Pengemudi dan
penumpangnya
c Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan 4 1 4 ada
kendaraan
TOTAL 10 9

TOTAL PROSES VI 46 41
Lampiran 3-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 36 dari 37

VII PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN

1) Audit

a Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan 8 1 8 ada

dikontrakan oleh Auditor yang kompeten

b Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah 2 1 2 ada

sesuai dengan tabel frekuensi yang ditetapkan Pertamina.

c Program audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan 4 1 4 ada

digunakan (bila diijinkan menggunakan Sub Kontraktor)

2) Inspeksi

Memiliki Pogram Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:

a Program Inspeksi Rutin 6 0,5 3 ada

b Program MWT (Management Walk Through ) 6 1 6 ada

c Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s.d. 3 1 3 ada

Demobilisasi pekerjaan

TOTAL 29 26

2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

1) Melampirkan Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan 4 0,5 2 ada

yang berlaku

2) Terdapat alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan 4 1 4 ada

insiden kepada Pertamina

TOTAL 8 6

TOTAL PROSES VII 37 32

VIII PROSES 8. TINJAUAN

1 1) Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi 6 0,5 3 ada
HSSE Plan.
2) Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode 2 0,5 1 ada
yang ditetapkan Pertamina.

TOTAL PROSES VIII 8 4

TOTAL BOBOT HSSE PLAN 292

TOTAL PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN 245

% PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN 84%

Catatan :
Pencapaian nilai matriks maksimum untuk masing-masing Sub Proses penilaian adalah 1. Kriteria penilaian masing-masing
1.
Sub Proses dapat dilihat pada Matriks Kriteria Penilaian HSSE Plan pada lampiran 3-2
Jumlah dan cakupan Sub Proses yang dinilai bisa ditambah atau dikurangi sesuai dengan sifat/ jenis pekerjaan yang akan
2.
dikontrakan
3 Passing Grade Penilaian Persentase HSSE Plan adalah ≥ 80%

Sampang, 27 September 2023

TIM PENILAI
NAMA FUNGSI TANDA TANGAN

Agus Hendroyono HSSE

Yani Whardani FTM