PT PLN (Persero)

FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS

NO DAFTAR PERTANYAAN

A Leadership & Management Commitment

Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang sudah

1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan disosialisasikan
kepada pekerja?

Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Sistem

2 Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Manajemen

3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu

4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada
kegiatan operasional perusahaan/ pekerjaan?

5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen?

Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai

6 ketentuan pemerintah yang berlaku?

Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam

7
waktu satu tahun terakhir?

8 Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas

perusahaan dan memenuhi aspek safety?
 Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja minimal
9 meliputi severity rate, frequency rate?

Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan terdokumentasi

10
dengan baik?

11 Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan, No

HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi.

Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma

12 penerapan K3 oleh pekerja ?

13 Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam

memanajemen K3L ?

B Audit, Assessment and Inspection

Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal SMK3

14

Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen

15 Perusahaan ?

16 Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L?

Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung diri

17 APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap pekerja?

C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

18 Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan

dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?

19 Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan
JSA?
20 Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan
identifikasi bahaya dan pengendaliannya?

21 Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara berkala

Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian

22
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan?

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari

23
aktifitas pekerjaan?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau dengan
24 Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space, Underwater, dan lain-
lain)?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses

25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang terkait
aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &

26 penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?

Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi

27 semua peralatan kerja?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di

28 tempat kerja?

D Safety Training and Education

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ?

29

30 Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ?

 Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja
31 baru?

Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi

32 pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit saudara ?

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ?

33

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat kompetensi

34 keahlian sesuai bidang pekerjaannya ?

E Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing masing
35 jabatan bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada seluruh
pekerja ?

Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Prosedur,

36 Regulasi K3 , dan Incident Lesson Learned ?

37 Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja)

dengan baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ?

F Reporting
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau
38
secara berkala ?

39 Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara

berkala ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan

40 ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L?
 Self Assessment

Tingkat Prakualifikasi Kontraktor

Rendah

Moderat

Tinggi

Sangat Tinggi

Ekstrem
Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrem
 No. Dokumen :
ero)
Revisi :

Tgl Terbit :
UALIFIKASI CSMS
Halaman :

SKOR KETERANGAN

Lampirkan kebijakan K3L yang

diterapkan saat ini

Lampirkan bukti Daftar Dokumen

SMK3

Lampirkan Copy sertifikat SMK3

Lampirkan Notulen Rapat & Hasil

Inspeksi.

Lampirkan Notulen Rapat

Lampirkan daftar Asuransi Tenaga

Kerja

Lampirkan Riwayat Kesehatan

Pekerja

Lampirkan Bukti penyerahan

seragam kerja
Lampirkan Bukti Statistik
Kecelakaan kerja

Lampirkan Struktur Organisasi

Perusahaan

Lampirkan database Pekerja

Lampirkan Program Kerja K3L &

Statistik Kinerja K3

Lampirkan Struktur Organisasi

Perusahaan

Lampirkan Laporan Hasil Audit

Internal / Eksternal SMK3

Lampirkan Ceklist Inspeksi K3L

Lampirkan bukti tindak lanjut

temuan inspeksi

Lampirkan Daftar Inventarisasi

Peralatan Kerja Setiap Tahun.

Lampirkan Prosedur Pekerjaan

Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan.
Lampirkan Prosedur Identifikasi
Bahaya

Lampirkan bukti / Berita acara

Review Prosedur

Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan.

Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Keadaan Darurat

Lampirkan Prosedur Identifikasi

Bahaya

Lampirkan Prosedur Penanganan

Limbah / Material Sisa.

Lampirkan Daftar Inventarisasi

Peralatan Penanggulangan
Kebakaran.

Lampirkan Daftar Inventarisasi

Peralatan Kerja

Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan.

Lampirkan Program Kerja K3L

Lampirkan Hasil Evaluasi Pelatihan

K3L
Lampirkan Program Kerja K3L

Lampirkan Daftar Pekerja,

Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.

Lampirkan Daftar Pekerja,

Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.

Lampirkan Daftar Pekerja,

Kompetensi dan Riwayat
pendidikan.

Lampirkan Uraian jabatan masing

masing pekerja.

Lampirkan Program Kerja K3L

Lampirkan Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan.

Lampirkan Ceklist Pemeriksaan

Peralatan Kerja

Lampirkan Ceklist Pemeriksaan Alat

pelindung Diri

Lampirkan Prosedur Pelaporan

Insiden / Ketidaksesuaian K3L,
Skor Pencapaian Skor Pencapaian
FASE NORMAL FASE TRANSISI

< 30% < 30%

30% s.d 50% 30% s.d 40%

51% s.d 75% 40% s.d 50%

76% s.d 85% 51% s.d 70%

86% s.d 100% 71% s.d 100%

44% 50% 98%

RISK ASSESSMENT
NO

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
VERDOK

VERDOK

VERLAP

VERLAP

VERLAP
 INTERPRETASI PENILAIAN PRAKUALIFIKAS

DAFTAR PERTANYAAN

Leadership & Management Commitment

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang sudah
ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan disosialisasikan
kepada pekerja?

Apakah Perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Sistem

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja ?

Apakah Perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Manajemen

Keselamatan dan Kesehatan Kerja ?

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu project)
dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada kegiatan operasional
perusahaan/ pekerjaan ?

Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen?

Apakah perusahaan saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai

ketentuan pemerintah yang berlaku ?

Apakah perusahaan memiliki Riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam waktu satu
tahun terakhir ?

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas

perusahaan dan memenuhi aspek safety ?
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja minimal
meliputi severity rate , frequency rate.?

Apakah Perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan terdokumentasi dengan

Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama , jabatan , No HP,
copy KTP & Kontak Darurat yang dapat dihubungi.

Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma penerapan

K3 oleh pekerja ?

Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam memanajemen

K3L ?

Audit, Assessment and Inspection

Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal SMK3

Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen

Perusahaan ?

Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L?

Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung diri APD dan
selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap pekerja?

Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Apakah perusahaan saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan dari

aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan ?

Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan JSA?
Apakah perusahaan saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan identifikasi
bahaya dan pengendaliannya ?

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara berkala ?

Apakah dalam Standard Operating Prosedur (SOP)/ IK terdapat rincian peralatan dan
APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan?

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari aktifitas

pekerjaan?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau dengan Ijin
kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space, Underwater, dan lain-lain)?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur terkait dengan proses penanganan

Limbah (Padat , Cair , Gas dan LB3) atau material sisa yang terkait aktivitas
operasional pekerjaan yang dilakukan ?

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan

kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?

Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi semua
peralatan kerja?

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di

tempat kerja?

Safety Training and Education

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ?

Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja baru?

Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi pendidikan

seluruh pekerja yang ada di unit saudara ?

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ?

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat kompetensi

keahlian sesuai bidang pekerjaannya ?

Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing masing jabatan
bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada seluruh pekerja ?

Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Prosedur,

Regulasi K3 , dan Incident Lesson Learned ?

Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja) dengan

baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ?

Reporting
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau secara
berkala ?

Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara berkala ?

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan

ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L?
80
ASI PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS

Interpretasi Skor
0 1
0 1

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Dokumen Kebijakan
yang berlaku.
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Melampirkan Dokumen Daftar
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Dokumen SMK3
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Sertifikat SMK3
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Lampirkan Notulen Rapat & Hasil

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu Inspeksi.

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Notulen Rapat
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu
Melampirkan daftar Asuransi
Tenaga Kerja
Melampirkan Riwayat Kesehatan
Pekerja

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Bukti penyerahan
seragam kerja
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Melampirkan Bukti Statistik
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kecelakaan kerja
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Bukti Statistik

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu Kecelakaan kerja

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan database Pekerja
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Melampirkan Program Kerja K3L &
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Statistik Kinerja K3
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Struktur K3L dalam
Organisasi Perusahaan
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Laporan Hasil Audit
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Ceklist Inspeksi K3L
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan bukti tindak lanjut
temuan inspeksi
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Daftar Inventarisasi
Peralatan Kerja Setiap Tahun.
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Prosedur Pekerjaan
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Contoh IK & Prosedur
Pekerjaan.
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Prosedur Identifikasi
Bahaya
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan bukti / Berita acara
Review Prosedur
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Contoh IK & Prosedur

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu Pekerjaan.

Tidak dapat melampirkan eviden Melampirkan contoh ik dan

tertulis / dokumen tidak sesuai /
palsu prosedur keadaan darurat

Tidak dapat melampirkan eviden

Melampirkan prosedur ijin kerja
tertulis / dokumen tidak sesuai / khusus
palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Prosedur Penanganan
Limbah / Material Sisa.
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Inventarisasi

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Peralatan Penanggulangan
Palsu Kebakaran.

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Melampirkan Daftar Inventarisasi
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Peralatan Kerja
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Melampirkan Contoh IK & Prosedur
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Pekerjaan.
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Hasil Evaluasi
Pelatihan K3L
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja,

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat
Palsu pendidikan.

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja,

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat
Palsu pendidikan.

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Daftar Pekerja,

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Kompetensi dan Riwayat
Palsu pendidikan.

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Uraian jabatan

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu masing masing pekerja.

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Program Kerja K3L
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Contoh IK & Prosedur
Pekerjaan.
Palsu

Tidak dapat Melampirkan Eviden Melampirkan Ceklist Pemeriksaan

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai /
Palsu Peralatan Kerja

Tidak dapat Melampirkan Eviden

Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Melampirkan Ceklist Pemeriksaan
Alat pelindung Diri
Palsu
Tidak dapat Melampirkan Eviden
Melampirkan Prosedur Pelaporan
Tertulis / Dokumen Tidak Sesuai / Insiden / Ketidaksesuaian K3L,
Palsu
40 50%
 buat survey google
Simulasi form, blast ke unit
Kontraktor Telah Kontraktor Kecil
Kontraktor Kecil Bersertifikat SMK3 Telah Set Up
Skor Dokumen

2
2 35 40 78

Kebijakan Sesuai dan sudah 1 1 2

dipahami oleh seluruh pekerja.

Dokumen SMK3 lengkap dan mudah

diakses bagi seluruh pekerja. 0 1 2

Melampirkan Sertifikat SMK3 0 1 2

Terdapat bukti keterlibatan top

management dalam rapat K3 dan
1 1 1
terdapat hasil inspeksi K3 oleh
manajemen.

Terdapat Notulen rapat dan

konsisten dalam pembahasan setiap 1 1 2
bulan.
Jika ya, lampirkan
Seluruh Tenaga Kerja telah Terdaftar bukti keterlibatan
Asuransi tenaga kerja dan Premi 1 1 2 (laporan,
Rutin dibayarkan. foto,dokumentasi
lainnya)
Jika ya, lampirkan
Riwayat Kesehatan Pekerja program inspeksi
0 1 2
Terupdate terhadap aspek K3L di
tempat kerja
Jika ya, lampirkan
Melampirkan Bukti penyerahan 1 1 2 hasil inspeksi beserta
seragam kerja hasil tindaklanjut K3L
di tempat kerja

Melampirkan Bukti Statistik
Kecelakaan kerja Terupdate
Terdapat Bukti Statistik Kecelakaan
kerja terupdate
Jika ya, lampirkan
kartu asuransi tenaga
1 1 2 kerja beserta bukti
pembayaran bulan
terakhir
Jika ya, lampirkan
bukti foto seragam
1 1 2
dan daftar distribusi
seragam ke pekerja

Terdapat database Pekerja yang 1 1 2

sesuai dan terupdate.

Terdapat bukti pemberian Reward

dan Punisment kepada pekerja. 0 1 2

Terdapat Struktur K3L dalam

Organisasi Perusahaan dan 1 1 2
kompeten dibidangnya.

Terdapat Laporan audit Internal &

0 1 2
Audit Eksternal SMK3.

Terdapat Hasil Ceklist Inspeksi K3L 1 1 2

Oleh Manajemen
Jika ya, lampirkan
Terdapat Hasil Tidaklanjut Inspeksi 1 1 2 program dan bukti
K3L Oleh Manajemen pelaksanaan
pelatihan K3L.

Terdapat Daftar Inventarisasi 1 1 2

Peralatan Kerja Setiap Tahun.

Terdapat Prosedur Pekerjaan yang 1 1 2

sesuai dan terupdate.

Terdapat Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan yang sesuai dan 1 1 2
terupdate.
 Terdapat Prosedur Identifikasi 1 1 2
Bahaya

Terdapat bukti / Berita acara Review 1 1 2

Prosedur

Terdapat Contoh IK & Prosedur Jika ya, lampirkan

Pekerjaan yang menunjukkan pakta integritas dari
1 1 2 karyawan baru terkait
kebutuhan APD yang sesuai dan pemahaman risiko
terupdate.
pekerjaan
Terdapat contoh IK dan prosedur
keadaan darurat yang sesuai dan 1 1 2
dilakukan simulasi.

Terdapat bukti implementasi 1 1 2

Terdapat Prosedur Penanganan Jika ya, lampirkan

Limbah / Material Sisa. yang sesuai 1 1 2 bukti sertifikat terkait
dan terupdate. yang masih berlaku.

Terdapat Daftar Inventarisasi

Peralatan Penanggulangan 1 1 2
Kebakaran yang sesuai dan
terupdate.

Terdapat Daftar Inventarisasi

Peralatan Kerja yang sesuai dan 1 1 2
terupdate.
Jika ya, lampirkan
Terdapat Contoh IK & Prosedur instruksi kerja yang
dilengkapi dengan JSA
Pekerjaan yang sesuai dan 1 1 2 dan sudah
terupdate.
disahkanngani
pimpinan tertinggi.

Terdapat Bukti pelaksanaan

pelatihan K3L yang sesuai dan 1 1 2
terupdate.

Terdapat Hasil Evaluasi Pelatihan K3L 1 1 2

yang sesuai dan terupdate.
 Terdapat Bukti pelaksanaan
1 1 2
Orientasi Pekerja Baru.

Jika ya, lampirkan

Terdapat Daftar Pekerja, Kompetensi
prosedur, bukti
dan Riwayat pendidikan yang sesuai 1 1 2
dan terupdate. sosialisasi dan bukti
pelaksanaan

Terdapat Daftar Pekerja, Kompetensi

dan Riwayat pendidikan yang sesuai 1 1 2
dan terupdate.

Terdapat Daftar Pekerja, Kompetensi

dan Riwayat pendidikan yang sesuai 1 1 2
dan terupdate.

Terdapat Uraian jabatan masing

masing pekerja dan dipahami oleh 1 1 2
setiap pekerja.

Terdapat Bukti pelaksanaan

Sosialisasi K3L, Regulasi, Dan
1 1 2
Incident Lesson Learned kepada
seluruh pekerja.

Terdapat Contoh IK & Prosedur

Pekerjaan yang sesuai dan terupdate 1 1 2 Jika ya, lampirkan
dan mudah diakses semua pekerja. daftar dan
dokumentasi
peralatan
pencegahan dan
Terdapat Ceklist Pemeriksaan penanggulangan
Peralatan Kerja yang sesuai dan 1 1 1 kebakaran, peralatan
terupdate. Jika ya, lampirkan
penanganan
kecelakaan
prosedur inspeksi
kerja
Terdapat Ceklist Pemeriksaan Alat peralatan kerja serta
serta evaluasi
pelindung Diri yang sesuai dan 1 1 2 bukti pelaksanaan
terhadap efektifitas
terupdate. Jika ya, lampirkan
inspeksi
penggunaandan
daftar APD,
sertifikasi)
peralatan bukti
peralatan
tersebut
Pelaporan Insiden / Ketidaksesuaian kerja yang digunakan.
pemberian APD
K3L telah diimplementasikan oleh 1 1 2 kepada setiap pekerja
pekerja. sesuai dengan area
dan jenis
pekerjaannya,
 Jika ya, lampirkan
prosedur/ peraturan
penggunaan APD di
tempat kerja, bukti
pelaksanaan
sosialisasi terhadap
prosedur tersebut
serta prosedur sanksi
bagi pekerja.

Jika ya lampirkan
program
implementasi aspek
K3L lainnya (diluar
daftar pertanyaan
sebelumnya serta
bukti pelaksanaannya

43.75% 50.00% 97.50%

1

7
 8

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44
45

46

47

48
49

50

51

52

53

54

55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Cek List Prakualifikasi CSMS

Total number of employee hours worked / Jumlah jam kerja pegawai.

Specify the basis for exposure or employee hours / Jelaskan dasar

perhitungannya : 8 Hr. Shifts 12 Hr. Shifts Other:

Total kilometer driven / Jumlah kilometer kendaraan yang dipakai.

Number of work-related fatalities / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja.

Number of injuries resulting in days away from work (see attached

definition) / Jumlah cedera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja (lihat
lampiran definisi).

Number of recordable injuries (see attached definition) / Jumlah cedera yang

tercatat (lihat lampiran definisi).

Number of motor vehicle accidents (see attached definition) / Jumlah

kecelakaan kendaraan bermotor (lihat lampiran definisi).
Total number of employee hours worked within PT PLN (Persero) facilities or
PT PLN (Persero) geographical region / Jumlah jam kerja pegawai yang
bekerja di wilayah PT PLN (Persero).

Total kilometer driven within PT PLN (Persero) facilities / Jumlah kilometer

kendaraan yang dipakai di wilayah PT PLN (Persero).

Number of work-related fatalities within PT PLN (Persero) facilities or PT PLN

(Persero) geographical region / Jumlah kematian karena kecelakaan kerja di
wilayah PT PLN (Persero).

Number of injuries resulting in days away from work within PT PLN (Persero)
facilities or PT PLN (Persero) geographical region / Jumlah cedera yang
mengakibatkan kehilangan hari kerja di wilayah PT PLN (Persero).
Number of recordable injuries within PT PLN (Persero) facilities or PT PLN
(Persero) geographical region / Jumlah cedera yang tercatat di wilayah PT
PLN (Persero).

Number of motor vehicle accidents within PT PLN (Persero) facilities or PT

PLN (Persero) geographical region/ Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor
di wilayah PT PLN (Persero).

Apakah perusahaan pernah dituntut atau sedang dituntut pengadilan terkait

dengan insiden K3LH atau tidak mematuhi ketentuan K3LH dalam tiga tahun
terakhir?

Direktur atau Manajer Senior yang bertanggung jawab untuk K3LH?

Apakah perusahaan mempunyai jabatan paruh-waktu/tetap yang
bertanggung jawab untuk K3LH? (Jelaskan)

a) Medical insurance (Asuransi kesehatan)?

b) HSE training (Pelatihan K3LH)?

Sebutkan sasaran kinerja K3

Sebutkan sasaran kinerja Lingkungan

a) HSE policy, management commitment and expectations exists and should

be signed by company director and dated / Kebijakan komitmen manajemen
dan harapan K3LH tersedia, ditandatangani direktur dan bertanggal?

b) Clearly defined HSE responsibilities and accountabilities for managers,

supervisors, and employees / Secara jelas menyebutkan tanggung jawab
dan tanggung gugat K3LH bagi para manajer, penyelia dan pekerja?

c) Resources for meeting HSE requirements / Sumberdaya untuk memenuhi

ketentuan-ketentuan K3LH?
a) Periodic management system review of key processes, procedures, and
standards to ensure compliance and performance improvement / Pengkajian
secara berkala terhadap sistem manajemen dari proses-proses utama,
prosedur, dan standard untuk memastikan kepatuhan dan perbaikan kinerja?
b) Document control and record retention process / Sistem pengawasan dan
penyimpanan dokumen?

c) Written safe work procedures specific for your work / Prosedur kerja
selamat yang terkait secara spesifik terhadap pekerjaan?
d) Documented employee fitness for duty (skills, knowledge and
physical/medical suitability for job) process / Proses kelaikan untuk bekerja
(berdasarkan ketrampilan, pengetahuan dan kesesuaian fisik/medis terhadap
pekerjaan) yang didokumentasikan?

h) Inspection/ Audit program? / Program Inspeksi/ Audit?

i) Hazard identification and risk control / Identifikasi bahaya dan

pengendalian risiko?

a) Periodic HSE performance appraisals for all employees / Penilaian berkala

di bidang K3LH untuk seluruh pekerja?

b) Do your employees participate in team activities to improve HSE

performance / Apakah pekerja Anda berperan serta dalam kegiatan untuk
memperbaiki kinerja K3LH?
c) Do your employees have the authority to stop work for safety reasons /
Apakah pekerja Anda diberi kewenangan untuk menghentikan pekerjaan
dengan alasan keselamatan?

Are HSE issues, inspection results, investigation results and learnings

communicated to employees / Apakah masalah K3LH, hasil inspeksi dan investigasi
dan pembelajaran dikomunikasikan kepada pekerja?

Field Supervisors / Penyelia di lapangan?

Employees / Pekerja?

Sub-contractors / Subkontraktor?

a) Do you hold daily toolbox safety meetings / Apakah rapat “tool box” harian
dilaksanakan?

b) Are the HSE meetings documented with minutes and attendees list /
Apakah rapat K3LH didokumentasikan dengan risalah dan daftar
pesertanya?
c) Do Managers participate in safety meetings? (job titles?) / Apakah para
manajer ikut serta dalam rapat keselamatan? (Nama jabatan?)

Apakah Perusahaan mempekerjakan subkontraktor?

Apakah ada proses manajemen keselamatan kontraktor?

Apakah perusahaan menilai kemampuan subkontraktor untuk mematuhi

ketentuan K3LH sebagai bagian dari proses pemilihan?
Berikan contoh atau kriterianya.

Apakah Perusahaan Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai inspeksi/

audit?
b) Do you conduct self-inspections and audits and document them / Apakah
Perusahaan melakukan
a) Do you track/ measuresendiri inspeksi
corrective dan to
actions audit serta
verify completion within
mendokumentasikannya?
assigned time / Apakah perusahaan melacak/mengukur penyelesaian
a) Do you have aperbaikan
langkah-langkah documented process
dalam waktutoyang
identify work-related
telah ditentukan?hazards
including task, work location, natural conditions, and materials / Apakah
perusahaan mempunyai proses yang terdokumentasi untuk
menilai/identifikasi bahaya kerja termasuk tugas/pekerjaan, tempat kerja,
kondisi alam/lingkungan dan bahan/material?
b) Are practices and procedures developed based on the hazards identified
to mitigate the risk to employees / Apakah pelaksanaan kerja dan prosedur
dibuat berdasarkan bahaya yang teridentifikasi untuk mengurangi risiko
terhadap pekerja?
a) Do you have a written process to report, investigate, and record incidents /
Apakah Perusahaan mempunyai proses tertulis untuk melaporkan,
menyelidiki dan mencatat insiden?
b) Does your process provide a technique for root cause analysis / Apakah
proses tersebut meliputi teknik analisis akar permasalahan?

c) Do you have a process in place to track recommendations and corrective

actions to completion within the assigned time / Apakah perusahaan
mempunyai proses untuk melacak pelaksanaan rekomendasi dan langkah
perbaikan dalam waktu yang telah ditentukan?
Provide verification method / Berikan cara verifikasinya.

d) Does your company have a process to share lessons learned on incidents

and near misses / Apakah perusahaan mempunyai proses untuk berbagi
informasi tentang pelajaran yang didapat dari insiden dan kejadian hampir
celaka?

Do you have a behavior-based safety (BBS) process in place / Apakah perusahaan

mempunyai proses “Perilaku Berbasis Keselamatan”?

a) Do you have a written PPE program that includes / Apakah perusahaan

mempunyai program tertulis mengenai APD (Alat Pelindung Diri) yang
meliputi:
· PPE selection / Pemilihan APD
· PPE use / Penggunaan APD
· PPE care and maintenance / Perawatan dan pemeliharaan APD

b) Is the program communicated to all employees / Apakah program tersebut

dikomunikasikan ke seluruh pekerja?
c) Do you provide the required PPE for the jobs that you perform / Apakah
Do you know the
perusahaan HSE-relatedAPD
menyediakan government and local regulations
yang diperlukan untuk pekerjaanpertaining
yangto your
work? If
dilakukan?you do, please list titles of the regulations / Apakah Perusahaan
mengetahui peraturan
Does your company pemerintah
have pusat dan lokal
waste management plans/tentang
ApakahK3LH berkaitan
Perusahaan dengan
mempunyai
bidang usaha
manajemen perusahaan?
pengelolaan Jika Ya, buat daftar peraturan tersebut dan lampirkan.
Have
a) Do youallhave waste limbah?
your written streams been identifiedemergency
Tempat Kerja-specific / Apakah semua response aliran limbah
plans /
b) Do you have
sudah teridentifikasi?
Apakah perusahaan a Tempat Kerja-specific
mempunyai Rancanganspill prevention
Tanggap Darurat program / Apakah
(RTD) yang
perusahaan
b) Do you
spesifik mempunyai
document
untuk tempatemergency programresponse
kerja? pencegahan tumpahan/
training and drillslimpahan
/ Apakah limbah
yang spesifik
perusahaan untuk tempat
mendokumentasikan kerja tertentu?
pelatihan dan uji
Note: Small companies may not have their own plan but still need to havecoba tanggap darurat?
Note: Small
Tempat companies
Kerja-specific still need to
emergency document
response plansparticipation
/ Perusahaan in Tempat
kecil Kerja
emergency
mungkin
Do drill at
tidakamempunyai
you have owner’s facility
documentedrancangan / Perusahaan
SSE program tersendiri
/ Apakahkecil
tetapi tetap harus
tetap harusmempunyai
perusahaan
mendokumentasikan
mempunyai
dokumentasi RTD untuk keikutsertaannya
tempat kerja. pada uji coba yang dilakukan oleh
a) employees been trained in appropriate job skillsditempatkan?
Havefasilitas.
pemilik
tentang program untuk Pekerja yang Baru / Apakah pekerja
b) Aredilatih
telah employees’
denganjob skills certified
keterampilan yangwhere required by regulatory or industry
sesuai?
standards
a) Do you have a HSE orientation program forketerampilan
/ Apakah untuk pekerjaan tertentu tersebut /
newly hired employees
dilengkapi
Apakah dengan sertifikasi dari badan yang berwenang?
b) Does Perusahaan
your orientation mempunyai
program program
include theorientasi/ pengenalan
requirements K3LHinuntuk
as agreed the
pekerja
a) Do youbaru?
know the local regulatory and PT PLN
contract HSE exhibit/ Apakah program orientasi meliputi ketentuan yang(Persero) HSE training
requirements
tercantum dalam for your
lampiranemployees
kontrak/ K3LH?
Apakah Perusahaan mengetahui tentang
b) Have your
pelatihan K3LH employees receivedoleh
yang ditentukan the Pemerintah
required HSE dantraining
juga PT and retraining
PLN (Persero) /
c) Do
Apakah you provide
pekerja
untuk para pekerja? specific
telah supervisory
menerima pelatihanHSE training
dan for
mengikuti new supervisors
pelatihan ulang and
refresher
tentang K3LHtrainingyang fordiperlukan?
existing supervisors / Apakah perusahaan memberikan
pelatihan K3LH
·General safe yang
/ work spesifik untuk penyelia
practices baru dan
/ Praktik kerjapelatihan
selamatpenyegaran
yang
untuk
umum? penyelia lama?
·Equipment -lock- - ()out/ and tag-out (LOTO) / Penguncian dan
Penandaan ?peralatan?
·Permit--to-work / ? procedures / Prosedur izin kerja?
·Fall protection
/ ? / Perlindungan terhadap jatuh?
·Personal protective
/ ? equipment / Alat pelindung diri?
·Vehicle/ Driving
? / / safety? / Keselamatan kendaraan bermotor/
mengemudi?
·Electrical equipment / grounding / Pentanahan peralatan
listrik?
·Incident reporting / and investigation / Pelaporan dan
penyelidikan
·Emergency preparedness insiden?
?/ and response / Kesiapan dan
tanggap darurat?
?
·Environmental protection / ? / Perlindungan lingkungan?
Do you haveidentification
·Hazard HSE/ and crafts training andrecords
control for each individual employee
/ Identifikasi danthat
include employee
Pengendalian bahaya? identification,
? date of training, and name of trainer/ Apakah
perusahaan mempunyai catatan pelatihan K3LH dan keahlian/ ketrampilan untuk
Do you have a process
masing-masing pekerjato provide
yang medical
mencakup treatment
identitas for your
pekerja employees
(seperti: nama,/nomor
Apakah
Do you conduct
Perusahaan
pegawai, Divisi /medical
mempunyai exams
Fungsi/proses for
untuk
bagian), employees
memberikan
tanggal for pre-placement
pelatihanperawatan
dan namamedis job capability /
bagi pekerja?
pelatih/instruktur?
Apakah Perusahaan melaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk para pekerja
Do you have
sebelum a substance
ditempatkan padaabuse monitoring
pekerjaan program / Apakah Perusahaan
yang sesuai?
mempunyai program pemantauan penyalahgunaan
a) Do you perform IH monitoring on your employees/ bahan/ Apakah
obat-obatan?
Perusahaan
b)
melaksanakan pemantauan Higiene Industri pada pekerja? testing / Apakah
Do you have a hearing conservation program with annual
a) Do you maintain
Perusahaan mempunyai updated and accessible
program perlindungan MSDS for paints and
pendengaran chemical /
melalui
Apakah Perusahaan menyediakan
pemeriksaan tahunan (mis. Audiogram)? dan memelihara MSDS (Lembar
b) Does your company
Keselamatan Bahan Berbahaya)have a motor untuk vehicle
cat dan safety
bahanpolicy
kimia and process /
yang
a) Do
Apakah you conduct,
Perusahaan
digunakan? document
mempunyai and follow
proses up
dan inspections
kebijakan on operating
mengenai
b) Do you maintain
equipment
keselamatan (e.g., operating
cranes,
kendaraan equipment
forklifts)
bermotor? / Apakah in Perusahaan
compliance with regulatory
melaksanakan,
requirements including
mendokumentasikan dancertification, calibration,
menindaklanjuti maintenance
pemeriksaan/ system,
inspeksi padaetc./
Apakah
peralatanPerusahaan
operasi (misalnyamengelola/
crane, memelihara
forklift)? peralatan operasi dengan
mematuhi ketentuan dari badan yang berwenang termasuk sertifikasi,
kalibrasi, sistem perawatan, dll ?
 Kontent HSE Plan

Identitas Kontraktor

PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

NARAHUBUNG (KONTAK) UNTUK KONDISI DARURAT

STRUKTUR ORGANISASI DAN SISTEM K3LH

LINGKUP DAN AKTIFITAS PEKERJAAN

1. PENGELOLAAN RISIKO DALAM PEKERJAAN

ATURAN K3LH YANG DITERAPKAN DI LOKASI KERJA

1. PEMANTAUAN KINERJA K3 DI LOKASI KERJA

PENGELOLAAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)

1.STRATEGI UNTUK KESELAMATAN PUBLIK / KOMUNITAS

PENGELOLAAN TANGGAP DARURAT

PELAPORAN TEMUAN & INVESTIGASI KECELAKAAN

PEKERJAAN KOMPETENSI KHUSUS

PENGELOLAAN INDUKSI *& TRAININNG

15.PENGELOLAAN BAHAN KIMIA

16.INSPEKSI DAN KOMUNIKASI K3LH

1.PENGELOLAAN DAN PERAWATAN PERALATAN

1.PENGELOLAAN SUBKONTRAKTOR

18.PEJABAT YANG BERWENANG

relevan

relevan, tp secara dokumen/ eviden apakah include dalam kebijakan atau dokumen
khusus yg menginformasikna ttg tanggungjawab HSE (sebaiknya dicluster ke
"Struktur, Peran dan Tanggung Jawab HSE" misal)

relevan, eviden sebaiknya dicluster ke "Struktur, Peran dan Tanggung Jawab HSE"
misal

relevan, eviden notulen (Sebaiknya dicluster ke "Implementasi K3 atau Komitmen

HSE Manajemen" misal

relevan, hanya dokumen harus spesifik didefinisikan dan sebaiknya dicluster ke

"Implementasi K3" atau "Pengendalian Dokumen" atau "Keamanan Data"

relevan, perlu di cluster ke "implementasi k3" misal.

relevan, hanya saja karena ini karena masih dalam tapah PQ (belum tau jenis
pekerjaannya) , kita blm bisa mendefinisaikan minimal requairement : 1) riwayat
kesehatan, 2) sertifikat kompetensi yg dibutuhkan. Sebaiknya kita definisikan lebih
jelas, misal : Daftar Karyawan, Kompetensi yang dimiliki saja. EMPLOYEE FITNESS
biar dijustifikasi nanti saat PJA.

relevan. tetap diclustering khusus

relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal

relevan, hanya kurang spesifik. Siapa yang dinilai? masing masing pekerja mereka? cukup
membingungkan jika diimplementasikan. mungkin bs dijoin clusternya ke "Inspection/
Audit / Assessment" atau "Manajemen Review HSE" dengan pertanyaan menjadi "Penilaian
Kinerja HSE Periodik dilaksanakan atau tidak'

relevan, tp cukup sulit dibuktikan. bisa dijoin culster ke a) atau pertanyaan ke 30.

relevan. bs dicluster ke "implementasi K3". dengan eviden kebijkan SWA.

relevan. eviden bukti komunikasi .

ini terkait dgn no. 33 ya?

ini juga terkait 33 kah?

ini juga terkait 33 juga kah?

relevan. bukti pelaksanaan

relevan.
relevan

relevan

bisa digantikan apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan k3 subkontraktor

bisa didrop

relevan bisa diperluas jadi prosedur inspeksi audit beserta implementasinya

bisa didrop
relevan bisa diganti apakah dilakukan monitoring dan tindaklanjut dari hasil inspeksi

relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal (mirip dengan poin 29)

bisa didrop dijadikan satu dalam implementasi hirarc

relevan, bisa digabung apakah terdapat prosedur pelaporan insiden dan investigasi insiden
relevan, bisa digabung apakah terdapat prosedur pelaporan insiden dan investigasi insiden

bisa di drop

relevan

bisa di drop karena kriteria ini sangat advanced

relevan

relevan
bisa di drop saat sudah ada klausul smk3 atau iso 45001

relevan bisa dijadikan satu prosedur pengelolaan limbah

relevan
relevan
relevan bisa digantikan item safety induction atau trianing

relevan, bisa digabung terkait kompetensi atau sertifikasi

relevan bisa digantikan item safety induction atau trianing, mirip 62

bisa didrop
Bisa di drop

Relevan
relevan. diclustering khusus "Risk Assessment" misal (sama dengan poin 29)