PT Rotary Electrical Mechine Service

QUALITY, HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENT D

Formulir Data Induk Kontraktor

No. PERTANYAAN KETERANGAN
1 Nama Perusahaan
2 Nama User / Unit Pengguna

3 Nama Direktur

4 NPWP

5 Nomor PKP

6 Alamat
7 Kota
8 Propinsi
9 Kode Pos
10 Telepon

11 Mobile Phone

12 Email
13 Website
14 Kantor Cabang (ya/tidak)
15 Certificate
16 Alamat
17 Telelpon
18 Fax
19 Email

20 No TDP / NIB OSS

21 No SIUP OSS

22 No SIUJK OSS

23 No Akta Pendirian

24 Klasifikasi CSMS

Catatan Tambahan :
Catatan Tambahan :
 PT Rotary Electrical Mechine Service No. Dokumen REMS/HSE/FR/ 01-00-08

Revisi 0
TY, HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENT DIVISION
Tanggal terbit 10 Januari 2022

Formulir Data Induk Kontraktor Halaman 1

KETERANGAN
 PT ROTARY ELECTRICAL MECHINE SERVICE
QUALITY, HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENT DIV
FORMULIR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS
No. DAFTAR PERTANYAAN
A Leadership and Management Commitmen

Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang

1 sudah ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan
disosialisasikan kepada pekerja?

2
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

3
Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu

4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3 dan pada
kegiatan operasionalperusahaan/ pekerjaan?

5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen?

6
Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai
ketentuan pemerintah yang berlaku?

7
Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam
waktu satu tahun terakhir?

8
Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapi identitas
perusahaan dan memenuhi aspek safety?

9
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja
minimal meliputi severity rate, frequency rate?

10
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan
terdokumentasi dengan baik?

11
Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan,
No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi.

12
Apakah perusahaan menerapkan reward atau punishment atas performa
penerapan K3 oleh pekerja?
13
Apakah Perusahaan memiliki Personel dengan jabatan khusus dalam
memanajemen K3L?

B Auditee, Assessment and Inspection

14
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit internal/eksternal
SMK3

15
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen
Perusahaan?

16
Apakah perusahaan Saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi
K3L?

Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung

17 diri / APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap
pekerja?
C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengend

18
Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?

19
Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi
dengan JSA?

20
Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan
identifikasi bahaya dan pengendaliannya?

21
Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara
berkala

22
Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan?

23
Apakah perusahaan Saudara mempunyai
prosedur keadaan darurat dari aktifitas pekerjaan?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau

24 dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork,
Confined Space, Underwater, dan lain lain)?
 Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses
25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang terkait
aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?

26
Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?

Apakah perusahaan Saudara selalu

27 melakukan inspeksi secara rutin kondisi
semua peralatan kerja?

Apakah perusahaan Saudara memiliki

28 prosedur / peraturan penggunaan APD di
tempat kerja?
D Safety Training and Education

29
Apakah perusahaan Saudara
mempunyaiprogram pelatihan K3L?

Apakah perusahaan Saudara

30 melakukanevaluasi efektifitas
pelatihan K3L?

Apakah perusahaan Saudara

31 mempunyaiprogram orientasi K3L
bagi pekerja baru?

32
Apakah perusahaan Saudara memiliki daftarkompetensi dan klasifikasi
pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit Saudara?

Apakah perusahaan Saudara

33 memiliki karyawan dengan sertifikasi
AK3 Umum?

34
Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan dengan sertifikat
kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya?

E Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing
35 masing jabatan bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada
seluruh pekerja?

36
Apakah perusahaan Saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti
prosedur, regulasi K3, dan Incident Lesson Learned?

37
Apakah perusahaan mendokumentasikanprosedur atau IK (Instruksi Kerja)
denganbaik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja?
F Reporting
 Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist
38 Peralatan Kerja yang dipantau secara
berkala?

39
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist
APD yang dipantau secara berkala?

40
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan
ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L?

Catatan Tambahan :
CTRICAL MECHINE SERVICE No. Dokumen REMS/HSE/FR/ 01-00-08

Revisi 0
FETY AND ENVIROMENT DIVISION Tanggal Terbit 10 Januari 2022

AIAN PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 2

SKOR KETERANGAN
p and Management Commitment

Lampirkan kebijakan K3L dan bukti

sosialisasi yang diterapkan saat ini
Lampiran 1. Kebijakan

Lampirkan bukti DaftarDokumen SMK3 & Bukti serah

terima dokumen atau akses dokumen SMK3 di intranet
perusahaan

Lampirkan Copy sertifikat SMK3 atau ISO 45001 (nilai

tambahan jika ada sertifikat ISO 9001, ISO 14001)

Lampirkan Notulen Rapat,Hasil Inspeksi, Program K3L

(Management Visit & Inspeksi K3L)

Lampirkan P2K3 & lampirkan jadwal dan Notulen Rapat

(Rapat program K3L - rapat P2K3 )

Lampirkan daftar AsuransiTenaga Kerja. ( sertifikat

kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan melampirkan bukti
bayar bulan terakhir)

Lampirkan Riwayat Kesehatan Pekerja ( Hasil MCU tahun

terakhir dan bukti program MCU yang dilaksanakan setiap
tahun )

Lampirkan Bukti penyerahan seragam kerja dan foto.

Lampirkan Bukti Statistik Kecelakaan kerja dan bukti

pelapor severity rate, frequency rate ke disnaker

Lampirkan struktur organisasi perusahaan dan uraian

jabatan dan ada pengesahan dari direktur

Lampirkan database pekerja (daftar pekerja project yang

sesuai dan terupdate lengkap dengan nama, jabatan, No
HP, copy KTP dan Kontak Darurat).

Lampirkan program kerja K3L (reward atau punishment

bukti foto pemberian reward atau punishment kepada
pekerja.
 Lampirkan struktur organisasi K3L perusahaan dan
dilengkapi bukti kompetensi setiap jabatan dalam
organisasi K3L .
ee, Assessment and Inspection
Lampirkan laporan hasil audit internal / eksternal SMK3
0
dari PJK3 Lembaga Audit
Lampirkan hasil ceklist inspeksi K3L (Program K3L ,
Management Visit & Inspeksi K3L )

Lampirkan bukti tindak lanjut dan monitoring seluruh

temuan inspeksi K3L serta bukti notulen P2K3 yang
membahas hasil Inspeksi K3L

Lampirkan daftar inventarisasi APD setiap tahun sesuai

dengan identitifikasi bahaya resiko

si Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Lampirkan prosedur pekerjaan sesuai dengan kerangka
acuan kerja proyek yang yang akan dilaksanakan

Lampirkan contoh IK dan prosedur pekerjaan yang meliputi

aspek K3L yang berdasarkan dari JSA atau HIRADC sesuai
dengan lingkup pekerjaannya

Lampirkan prosedur identifikasi bahaya yang terupdate

dilengkapi oleh referensi SMK3 atau ISO 9001, ISO 14001,
ISO 45001

Lampirkan bukti / berita acara review prosedur ( apakah

dalam tinjauan manajemen atau rapat
P2K3 ada pembahasan mengenai review dokumen K3L )

Lampirkan contoh IK dan prosedur pekerjaan meliputi APD

atau peralatan tanggap darurat yang berdasarkan dari JSA
atau HIRADC

Lampirkan contoh IK dan prosedur keadaan darurat yang

terupdate dan sesuai dengan HIRADC keadaan darurat dan
ada bukti simulasi tanggap darurat yang terupdate sesuai
prosedur.

Lampirkan prosedur ijin kerja khusus dan bukti

implementasinya jika perlu lampirkan prosedur resiko
tinggi yang memuat ketentuan ijin kerja
 Lampirkan prosedur penanganan limbah / material sisa
Prosedur yang didalamnya terdapat referensi regulasi
limbah yang terupdate.

Lampirkan daftar inventarisasi & monitoring peralatan

penanggulangan kebakaran dan kecelakaan kerja. Sesuai
HIRADC keadaan darurat.

Lampirkan daftar inventarisasi peralatan kerja dan bukti

hasil inspeksi rutin semua peralatan kerja.

Lampirkan contoh IK dan prosedur pengelolaan APD

Lampirkan prosedur / IK pekerjaan resiko tinggi yang
memuat ketentuan APD
ety Training and Education
Lampirkan program kerja K3L
(pelatihan K3L dan bukti
pelaksanaannya )

Lampirkan hasil evaluasipelatihan

K3L.

Lampirkan program kerja K3L

(Orientasi K3L dan buktinya )

Lampirkan daftar pekerja,kompetensi

K3L dan riwayat pendidikan.

Lampirkan daftar pekerja yang memiliki sertifikat AK3U dan

bukti sertifikat dan SKP AK3U Kemnaker RI / AK3 Konstruksi
Kemnaker AK3 Umum BNSP (alternatif)

Lampirkan daftar pekerja

departemen operasional terkait
kompetensi teknis
Campaign and Communication
Lampirkan uraian jabatanmasing masing pekerja yang
dipahami oleh setiap pekerja dan bukti komunikasi ke
pekerja

Lampirkan program kerja K3L dan

matrik komunikasi K3L

Lampirkan contoh IK danprosedur

pekerjaan.
Reporting
Lampirkan ceklist pemeriksaan
peralatan kerja yang sesuai
dan terupdate.

Lampirkan ceklist Pemeriksaan Alat pelindung Diri yang

sesuai dan terupdate.

Lampirkan Prosedur Pelaporan Insiden / Ketidaksesuaian

K3L. Prosedur yang meliputi regulasi yang terupdate
 PT ROTARY ELECTRICAL MECHINE SERVICE

QUALITY, HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENT DIVISIO

INTERPRESTASI SKOR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS
No. DAFTAR PERTANYAAN INTERPRESTA
A Leadership and Management Commitment 0
Apakah perusahaan Saudara mempunyai
kebijakan K3L tertulis yang sudah Tidak dapat melampirkan
1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi evidence tertulis /dokumen
perusahaan dan disosialisasikan kepada tidak sesuai / palsu
pekerja?

Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set Tidak dapat melampirkan

2 up dan menerapkan Sistem Manajemen evidence tertulis /dokumen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan Tidak dapat melampirkan

3 sertifikat Sistem Manajemen Keselamatan dan evidence tertulis /dokumen
Kesehatan Kerja? tidak sesuai / palsu

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur

organisasi tertinggi dalam suatu project) dalam Tidak dapat melampirkan
4 evidence tertulis /dokumen
aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3 dan tidak sesuai / palsu
pada kegiatan operasionalperusahaan/ pekerjaan?

Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat Tidak dapat melampirkan

5 evidence tertulis /dokumen
manajemen? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan Tidak dapat melampirkan

6 tenaga kerja, minimal sesuai ketentuan pemerintah evidence tertulis /dokumen
yang berlaku? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan Tidak dapat melampirkan

7 semua pekerjanya dalam waktu satu tahun evidence tertulis /dokumen
terakhir? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja Tidak dapat melampirkan

8 yang dilengkapi identitas perusahaan dan evidence tertulis /dokumen
memenuhi aspek safety? tidak sesuai / palsu

Apa perusahaan telah mencatat statistik data Tidak dapat melampirkan

9 terkait kecelakaan kerja minimal meliputi severity evidence tertulis /dokumen
rate, frequency rate? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi Tidak dapat melampirkan

10 evidence tertulis /dokumen
yang jelas dan terdokumentasi dengan baik? tidak sesuai / palsu
 Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja Tidak dapat melampirkan
11 meliputi nama, jabatan, No HP, copy KTP dan evidence tertulis /dokumen
Kontak Darurat yang dapat dihubungi. tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan menerapkan reward atau Tidak dapat melampirkan

12 punishment atas performa penerapan K3 oleh evidence tertulis /dokumen
pekerja? tidak sesuai / palsu

Apakah Perusahaan memiliki Personel dengan Tidak dapat melampirkan

13 evidence tertulis /dokumen
jabatan khusus dalam memanajemen K3L? tidak sesuai / palsu

B Auditee, Assessment and Inspection 0

Tidak dapat melampirkan
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit evidence
14 tertulis /dokumen
internal/eksternal SMK3 tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Tidak dapat melampirkan

15 evidence tertulis /dokumen
inspeksi K3L oleh Manajemen Perusahaan? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara sudah Tidak dapat melampirkan

16 evidence tertulis /dokumen
menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah

kebutuhan alat pelindung diri / APD dan selalu Tidak dapat melampirkan
17 evidence tertulis /dokumen
memberikan alat pelindung diri (APD) kepada tidak sesuai / palsu
setiap pekerja?

Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan

C
Pengendalian Risiko 0

Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Tidak dapat melampirkan

18 Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan dari aktifitas evidence tertulis /dokumen
pekerjaan yang akan dilakukan? tidak sesuai / palsu

Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) Tidak dapat melampirkan
19 evidence tertulis /dokumen
pekerjaan dilengkapi dengan JSA? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara telah menyusun Tidak dapat melampirkan

20 prosedur untuk melakukan identifikasi bahaya dan evidence tertulis /dokumen
pengendaliannya? tidak sesuai / palsu

Tidak dapat melampirkan

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK evidence
21 tertulis /dokumen
pekerjaan secara berkala tidak sesuai / palsu
 Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) Tidak dapat melampirkan
22 / IK terdapat rincian peralatan dan APD yang wajib evidence tertulis /dokumen
digunakan saat melakukan pekerjaan? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara mempunyai Tidak dapat melampirkan

23 evidence tertulis /dokumen
prosedur keadaan darurat dari aktifitas pekerjaan? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur

kerja risiko tinggi atau dengan Ijin kerja Khusus Tidak dapat melampirkan
24 evidence tertulis /dokumen
(Ketinggian, Hotwork, tidak sesuai / palsu
Confined Space, Underwater, dan lain lain)?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur

terkait dengan proses penanganan limbah (padat, Tidak dapat melampirkan
25 evidence tertulis /dokumen
cair, gas dan LB3) atau material sisa yang terkait tidak sesuai / palsu
aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?

Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan Tidak dapat melampirkan

26 pencegahan dan penanggulangan kebakaran serta evidence tertulis /dokumen
penanganan kecelakaan kerja? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara selalu Tidak dapat melampirkan

27 melakukan inspeksi secara rutin kondisi evidence tertulis /dokumen
semua peralatan kerja? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara memiliki Tidak dapat melampirkan

28 prosedur / peraturan penggunaan APD di evidence tertulis /dokumen
tempat kerja? tidak sesuai / palsu

D Safety Training and Education 0

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan
29 evidence tertulis /dokumen
mempunyaiprogram pelatihan K3L? tidak sesuai / palsu
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan
30 melakukanevaluasi efektifitas evidence tertulis /dokumen
pelatihan K3L? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan

31 mempunyaiprogram orientasi K3L evidence tertulis /dokumen
bagi pekerja baru? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara memiliki Tidak dapat melampirkan

32 daftarkompetensi dan klasifikasi pendidikan evidence tertulis /dokumen
seluruh pekerja yang ada di unit Saudara? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan

33 memiliki karyawan dengan sertifikasi evidence tertulis /dokumen
AK3 Umum? tidak sesuai / palsu
 Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan Tidak dapat melampirkan
34 dengan sertifikat kompetensi keahlian sesuai evidence tertulis /dokumen
bidang pekerjaannya? tidak sesuai / palsu

E Safety Campaign and Communication 0

Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian tugas
dan fungsi masing masing jabatan bagisetiap Tidak dapat melampirkan
35 evidence tertulis /dokumen
pekerja dan telah dikomunikasikan kepada seluruh tidak sesuai / palsu
pekerja?

Apakah perusahaan Saudara memiliki program Tidak dapat melampirkan

36 sosialisasi K3L seperti prosedur, regulasi K3, dan evidence tertulis /dokumen
Incident Lesson Learned? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan mendokumentasikanprosedur Tidak dapat melampirkan

37 atau IK (Instruksi Kerja) denganbaik dan mudah evidence tertulis /dokumen
diakses oleh seluruh pekerja? tidak sesuai / palsu

F Reporting 0
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Tidak dapat melampirkan
38 Peralatan Kerja yang dipantau secara evidence tertulis /dokumen
berkala? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Tidak dapat melampirkan

39 evidence tertulis /dokumen
APD yang dipantau secara berkala? tidak sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur Tidak dapat melampirkan

40 pelaporan insiden dan ketidaksesuaian K3L serta evidence tertulis /dokumen
investigasi kecelakaan K3L? tidak sesuai / palsu

Catatan Tambahan :

Matrix skor
> 65 : High Risk
< 65 : Medium Risk
< 45 : Low risk
Max skor 82 point
L MECHINE SERVICE No. Dokumen REMS/HSE/FR/ 01-00-08

Tanggal 0
ND ENVIROMENT DIVISION Terbit
Revisi 10 Januari 2022

N PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 3

INTERPRESTASI SKOR
1 2

Melampirkan dokumen kebijakan Kebijakan K3L sesuai dan terdapat

K3L yang berlaku. bukti sosialisasi seluruh pekerja.

Melampirkan Dokumen SMK3 lengkap dan

daftar dokumen mudah diakses bagi seluruh
SMK3 pekerja.

Sertifikat dalam
proses Melampirkan sertifikat
pengesahan SMK3

Terdapat bukti keterlibatan top

Lampirkan management dalam rapat K3 dan
notulen rapat terdapat hasilinspeksi K3 oleh
manajemen.

Melampirkan Terdapat Notulenrapat dan

konsisten dalam pembahasan
notulen rapat setiap bulan.

Melampirkan Seluruh tenaga kerja telah

daftar asuransi terdaftar asuransitenaga kerja dan
tenaga kerja premi rutin dibayarkan.

Melampirkan riwayat kesehatan

pekerja Riwayat kesehatan
pekerjaterupdate 3
(Surat keterangan sehat dari tahun terakhir ( ada hasil MCU )
puskesmas setiap tahunnya )

Melampirkan bukti Melampirkan buktidan

penyerahanseragam foto penyerahan seragam kerja
kerja kepada seluruh pekerja

Melampirkan bukti
Melampirkan bukti statistik kecelakaan
statistik kecelakaan
kerja kerja yang terlapor ke
disnaker

Terdapat struktur
Melampirkan struktur organisasi dan uraian
organisasi
jabatan
 Melampirkan daftar Terdapat daftar
pekerja proyek (data pekerja proyek yang
tidak lengkap) sesuai dan lengkap.

Melampirkan Terdapat bukti foto

kebijakan reward pemberian reward atau
atau punishment K3L punishment kepada pekerja.

Terdapat struktur K3L

Melampirkan struktur organisasi perusahaan dan
K3L dalam organisasi perusahaan kompeten dibidangnya (sertifikat
kompetensi).
1 2
Melampirkan Terdapat Laporan Audit Internal
Laporan HasilAudit dan Audit Eksternal SMK3 dari
Internal PJK3 Lembaga Audit .

Melampirkan Ceklist InspeksiK3L Terdapat Hasil Ceklist Inspeksi K3L

yang dilakukan bukan oleh
manajemen (petugas K3L ) Oleh Manajemen Perusahaan

Melampirkan bukti Terdapat hasil tindak lanjut dan

tindak lanjut monitoring seluruhtemuan
sebagian temuan inspeksi inspeksi

Melampirkan daftar Terdapat daftar inventarisasi apd

yang lengkap dansesuai standart.
inventarisasi APD Terdapat bukti penyerahan APD.

1 2

Melampirkan Terdapat prosedur

pekerjaan yang sesuai
prosedur pekerjaan dan terupdate.

Terdapat contoh IK dan prosedur

Melampirkancontoh pekerjaan yang sesuai dan
IK dan prosedur Terupdate dan
pekerjaan.
dilengkapi dengan JSA

Melampirkan Terdapat prosedur

identifikasi bahaya
prosedur identifikasi bahaya terupdate

Terdapat bukti/berita acara review

Melampirkan prosedur (bukti pembahasan
bukti/berita acara dalam tinjauan manajemen atau
review prosedur rapat P2K3 ada pembahasan
mengenai review dokumen K3L)
 Terdapat contohIK dan
Melampirkan prosedurpekerjaan yang
contoh ik dan prosedur pekerjaan. menunjukkan kebutuhan apd yang
sesuai dan terupdate.

Melampirkan Terdapat contoh IK dan

contoh IK dan prosedur keadaan prosedurkeadaan darurat yang
sesuai dan dilakukan Simulasi
darurat (bukti simulasi keadaan darurat)

Melampirkan Melampirkan prosedur ijin kerja

prosedur ijin khusus Terdapat bukti
kerjakhusus Implementasi

Terdapat Prosedur & dokumentasi

Melampirkan prosedur Penanganan Limbah/Material Sisa
penanganan limbah / material sisa. dan tercantum daftar regulasi
terupdate yang sesuai dan
terupdate.

Melampirkan daftar inventarisasi Terdapat Daftar Inventarisasi &

Monitoring Peralatan
peralatan penanggulangan Penanggulangan Kebakaran yang
kebakaran. (data 3 tahun terakhir )
sesuai (data 3 tahun terakhir)

Melampirkan daftar inventarisasi Terdapat Daftar Inventarisasi

peralatan kerja Kondisi Peralatan Kerja yang
sesuaidan terupdate.
Terdapat Contoh IK & Prosedur
Penggunaan APD dan
Melampirkan contoh IK & prosedur terimplementasi Lampirkan
penggunaan apd prosedur/IK pekerjaan resiko
tinggi yang memuat ketentuan
APD
1 2
Melampirkan Terdapat Bukti pelaksanaan
program kerjaK3L pelatihan K3L yang sesuai dan
(pelatihan K3L) terupdate 1 tahun terakhir.

Terdapat Hasil Evaluasi Terdapat Hasil Evaluasi Pelatihan

PelatihanK3L yang sesuai dan K3L yang sesuai
terupdate 1 tahun terakhir. dan terupdate 1 tahun terakhir.

Melampirkan program orientasi Terdapat Bukti pelaksanaan

kerja K3L Orientasi Pekerja Baru.

Terdapat Daftar Pekerja,

Melampirkan daftar pekerja, Kompetensi K3L dan Riwayat
kompetensi K3L dan riwayat
pendidikan yang sesuai dan
pendidikan terupdate.

Melampirkan daftar karyawan yang Terdapat Daftar Ahli K3 Umum

memiliki sertifikat dan sesuai dengan nama
AK3 umum Perusahaan/SKP
 Terdapat Daftar Pekerja,
Melampirkan daftar pekerja, Kompetensi keahlian sesuai
kompetensi keahlian sesuai bidang bidang pekerjaan dan Riwayat
pekerjaan dan riwayat pendidikan pendidikan atau pelatihan sesuai
atau pelatihan sesuai keahliaannya keahliaannya yang sesuai dan
terupdate.

1 2

Terdapat uraian jabatan masing

Melampirkan uraian jabatan masing pekerja dan dipahami oleh
masing masing pekerja. setiap pekerja dan bukti sosialisasi
ke pekerja

Terdapat bukti pelaksanaan

Melampirkan sosialisasi K3L, regulasi, dan
program kerja K3L incident lesson learned kepada
seluruh pekerja.

Melampirkan Terdapat contoh IK dan prosedur

contoh IK dan pekerjaan yang sesuai dan
prosedur terupdate dan mudah diakses
pekerjaan. semua pekerja

1 2
Terdapat ceklist pemeriksaan
Melampirkan ceklist pemeriksaan
peralatan kerja peralatan kerja yang sesuai dan
terupdate.

Melampirkan ceklist pemeriksaan Terdapat ceklist pemeriksaan alat

pelindung diri yang sesuai dan
alat pelindung diri terupdate.

Pelaporan insiden/
Melampirkan prosedur pelaporan ketidaksesuaian K3L telah
insiden / ketidaksesuaian K3L diimplementasi kan atau
disosialisasikan kepada pekerja.