PRA KUALIFIKASI K3L

NO ITEM

1 KOMITMEN MANAJEMEN
a Bagaimana top management dan senior manager secara pribadi terlibat dalam im
b Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL?
c Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh
d Pekerja ?
e Apakah kebijakan K3LL tsb ditandatangani pimpinan tertinggi?
f Apakah kebijakan K3LL tsb secara berkala direview / dimutakhirkan sesuai kon-
disi internal dan eksternal perusahaan?
g Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL dan Panitia K3LL?
h Apakah Perusahaan Saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3LL?
i Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti?
j Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas?
k Apakah Perusahaan Saudara menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang K3LL?
l Apakah Perusahaan Saudara memiliki program kampanye?
m Apakah Perusahaan Saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan?

2 PEMBINAAN
a Apakah Perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan (teori & praktek)
K3LL? Termasuk pelatihan untuk para Manager/Supervisor
b Apakah Perusahaan Saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)?
c Apakah Perusahaan Saudara mempunyai program orientasi K3LL atau Induksi
bagi karyawan baru dan tamu?
d Apakah Perusahaan Saudara melakukan Pemeriksaan Kesehatan terhadap calon
pekerja?
e Apakah Perusahaan Saudara memberikan pelatihan khusus untuk mengendalikan

Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan ? Berikan bukti sertifikat pe

f Apa kualifikasi fungsi K3LL Anda ? Apakah ini mencakup pelatihan K3LL ? Berikan
g Apakah Perusahaan Saudara melakukan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja secara
berkala?
h Apakah perusahaan Saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk
mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL?

3 PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK

a
Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktiv
b Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait ? Berika

4 PENGENDALIAN BAHAYA YANG POTENSIAL

a Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang poten
dalam pelaksanaan kerja mereka (misalnya ijin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, ceramah K3LL/diskusi kerja,dsb ?
b Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dal
pelaksanaan pekerjaan mereka ? Berikan bukti untuk pengendalian bahaya
 PRA KUALIFIKASI K3L

NO ITEM

5 PENGELOLAAN LINGKUNGAN
a Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi dan klasifikasi limbah ?
Apakah sistem tsb selaras dengan peraturan yang berlaku ? Berikan bukti
b Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak berwenang ?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya
c Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa pe
Berikan bukti pelatihan orang yang berwenang tsb
d Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah lingkungan ? Berikan rincian
e Apakah sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersiha
pelaporan) ? Berikan Prosedur Operasi Baku
f Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bern
tinggi dai USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemer
yang diserahkan

6 PROSEDUR
a Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Prosedur Keadaan Darurat?
b Apakah Prosedur Keadaan Darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?
c Apakah perusahaan saudara mempunyai Program Pelatihan untuk menghadapi
dan mengatasi keadaan darurat?
d Apakah perusahaan saudara memiliki Prosedur Pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)?
e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Prosedur Pelaporan Insiden K3LL?
f Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Prosedur Investigasi Kecelakaan K3LL?
g Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP)
semua peralatan?
h Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Prosedur Pembelian, Penyimpanan, Pe
ngangkutan dan Pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang mem-
perhatikan aspek K3LL?
I Apakah Perusahaan Saudara memiliki Prosedur Penanganan Pengangkutan dan
penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?
j Apakah Perusahaan Saudara memiliki Prosedur Penanganan Limbah Padat,
Limbah Cair, Gas / Emisi ?
k Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Program Gerakan Hidup Sehat?
l Apakah Perusahaan Saudara memiliki Prosedur Mengemudi dan Penumpang?
m Apakah Perusahaan Saudara memiliki Prosedur / Peraturan larangan pemakaian
Obat-obat terlarang & minuman
n Apakah perusahaan Saudara memiliki Buku / Referensi (Standar, Kumpulan
Peraturan Perundangan) tentang K3LL?

7 PERALATAN
a Apakah Perusahaan Saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin
Semua peralatan operasi?
b Apakah Perusahaan Saudara memiliki Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan
penanggulangan keadaan darurat?
 PRA KUALIFIKASI K3L

NO ITEM

c Apakah Perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap
Karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?
d Apakah Perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi bagi karyawan yang tidak
menggunakan alat pelindung diri?
e Apakah Perusahaan Saudara memiliki Peralatan Pencegahan & Penanggulangan
Pencemaran di darat?
f Apakah Perusahaan Saudara memiliki Peralatan Pencegahan & Penanggulangan
Pencemaran di perairan?
g Apakah Perusahaan Saudara memiliki Peralatan Pencegahan & Penanggulangan
Kebakaran / Kecelakaan Kerja?

8 SUB KONTRAKTOR
a Apakah perusahaan Anda memiliki sub Kontraktor ? Ya Tidak
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa mereka
Jika Tidak, lewati pertanyaan b-d
b Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi ?

Berikan prosedur manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang t

c Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaa
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan / pada akhir k
d Apakah Anda menguraikan ketentuan K3LL dalam dokumen kontrak dengan subko

9 KINERJA STATISTIK K3LL

a Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) perusahaan untuk 3 tahun tera

Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun : Fatality, Lost Time Inju
Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal Accident Rate (FAR), Lost Time In
Rate (TRIR), dan Anomaly.
Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat k

b Bagaimana kinerja kesehatan dicatat ?

c Bagaimana kinerja lingkungan dicatat ? Misalnya tumpahan, efisiensi energi,dsb
d Seberapa sering kinerja K3LL ditelaah ? Oleh siapa ?
TOTAL NILAI / SKOR
Berilah tanda ( √ ) jika ya atau tidak pada pertanyaan tersebut diatas dan jika ya sertakan bukti da

Total Ni
Keterangan Kelulusan :
Kategori Hasil Skor/Nilai
Lulus
Tidak Lulus
Lulus Bersyarat
 PRA KUALIFIKASI K3L

NO ITEM

Disepakati di :
Tanggal :
Verifikasi Dokumen

Nama Paraf

1 ……………………………

2 ………………………………
 No. Dok : F-K3LL-2
PRA KUALIFIKASI K3LL KONTRAKTOR Revisi : 2
Tanggal : 04 Janua

PENILAIAN
ITEM DOKUMEN & VISIT
YA TIDAK NILAI

or manager secara pribadi terlibat dalam implementasi pengelolaan K3LL ?

yai kebijakan K3LL?
sialisasikan & dipahami oleh seluruh

gani pimpinan tertinggi?

kala direview / dimutakhirkan sesuai kon-
?
yai organisasi K3LL dan Panitia K3LL?
program Inspeksi Manajemen K3LL?
men K3LL selalu ditindak lanjuti?
n aspek HSE selalu dibahas?
nggarakan rapat-rapat rutin tentang K3LL?
program kampanye?
nakan audit K3LL pada setiap pekerjaan?

yai program pelatihan (teori & praktek)

Manager/Supervisor
program pelatihan Pertolongan Pertama

yai program orientasi K3LL atau Induksi

an Pemeriksaan Kesehatan terhadap calon

kan pelatihan khusus untuk mengendalikan bahaya yang potensial ?

ncana pelatihan ? Berikan bukti sertifikat pelatihan khusus

kah ini mencakup pelatihan K3LL ? Berikan CV pejabat terkait K3LL dan sertifikat
an Pemeriksaan Kesehatan Pekerja secara

kan kesempatan kepada para pekerja untuk

yang berkaitan dengan aspek K3LL?

aya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja Anda ?

HIRA kepada karyawan yang terkait ? Berikan buktinya

da diberitahu mengenai bahaya yang potensial ditemui

alnya ijin kerja, pemasangan gembok/tag,
3LL/diskusi kerja,dsb ?
kan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
kan bukti untuk pengendalian bahaya
 No. Dok : F-K3LL-2
PRA KUALIFIKASI K3LL KONTRAKTOR Revisi : 2
Tanggal : 04 Janua

PENILAIAN
ITEM DOKUMEN & VISIT
YA TIDAK NILAI

ntifikasi dan klasifikasi limbah ?

aturan yang berlaku ? Berikan bukti
ahaya ke pihak berwenang ?
berbahaya
ordinasikan masalah lingkungan dan apa pengalamannya ?
rwenang tsb
an masalah lingkungan ? Berikan rincian
ian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan

batkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih

n terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah

yai Prosedur Keadaan Darurat?

dah dipahami oleh semua pekerja?
yai Program Pelatihan untuk menghadapi

Prosedur Pelatihan Pertolongan Pertama

yai Prosedur Pelaporan Insiden K3LL?

yai Prosedur Investigasi Kecelakaan K3LL?
yai Standard Operating Prosedur (SOP)

yai Prosedur Pembelian, Penyimpanan, Pe

gai material kebutuhan operasi yang mem-

Prosedur Penanganan Pengangkutan dan

a dan beracun?
Prosedur Penanganan Limbah Padat,

yai Program Gerakan Hidup Sehat?

Prosedur Mengemudi dan Penumpang?
Prosedur / Peraturan larangan pemakaian

Buku / Referensi (Standar, Kumpulan

?

emeriksa dan mensertifikasi secara rutin

Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan

 No. Dok : F-K3LL-2
PRA KUALIFIKASI K3LL KONTRAKTOR Revisi : 2
Tanggal : 04 Janua

PENILAIAN
ITEM DOKUMEN & VISIT
YA TIDAK NILAI
emberikan alat pelindung diri pada setiap
ekerjaan?
kan sanksi bagi bagi karyawan yang tidak

Peralatan Pencegahan & Penanggulangan

Peralatan Pencegahan & Penanggulangan

Peralatan Pencegahan & Penanggulangan

b Kontraktor ? Ya Tidak
tama dan jasa mereka

or Anda pada waktu proses seleksi ?

traktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3LL

or Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh subkontraktor Anda
waktu pelaksanaan pekerjaan / pada akhir kontrak
K3LL dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor

an (statistik) perusahaan untuk 3 tahun terakhir ?

untuk setiap tahun : Fatality, Lost Time Injury (LTI), Restricted Work Day Case (RWDC), Medical
FAC), Fatal Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident

tilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.

dian yang terjadi berdasarkan pada tingkat keparahan (matriks)? Berikan bukti

? Misalnya tumpahan, efisiensi energi,dsb

? Oleh siapa ?
TOTAL NILAI / SKOR
ersebut diatas dan jika ya sertakan bukti dan lampiran dokumennya.

Total Nilai = 1+2+3+4

Keterangan :
0 : Tidak Tersedia
1 : tersedia dengan jelas termasuk pengesahannya
2 : Implementasi dilakukan parsial
3 : implementasi dilakukan seluruhnya
 No. Dok : F-K3LL-2
PRA KUALIFIKASI K3LL KONTRAKTOR Revisi : 2
Tanggal : 04 Janua

PENILAIAN
ITEM DOKUMEN & VISIT
YA TIDAK NILAI
4 : Implementasi dilakukan seluruhnya, dilakukan evaluasi, terdapat bukti implementasi dan
tersedia program lanjutan dari program/kegiatan tsb
Lulus : ≥ 50
Tidak Lulus : ≤ 50

Auditee

Nama Paraf

1. …………………………..

2. …………………………..
No. Dok : F-K3LL-24

Tanggal : 04 Januari 2018

VERIFIKASI
DOKUMEN
No. Dok : F-K3LL-24

Tanggal : 04 Januari 2018

VERIFIKASI
DOKUMEN
No. Dok : F-K3LL-24

Tanggal : 04 Januari 2018

VERIFIKASI
DOKUMEN
No. Dok : F-K3LL-24

Tanggal : 04 Januari 2018

VERIFIKASI
DOKUMEN