PROSEDUR

SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR

CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
FORMULI XL/CSMS-01

1. PERSYARATAN SELEKSI K3 KONTRAKTOR/VENDOR

Nama proyek :
Project title

1. Data – Data Perusahaan

Nama Perusahaan

Bidang Jasa 1. Kontraktor

(Coret yang tidak perlu) 2. Vendor / Pemasok

Departemen Pengguna
di PT XL Axiata

1. Staff (non teknik) :

Jumlah Tenaga Kerja yang ada 2. Teknik :
di Perusahaan 3. Tenaga Ahli :
4. Ahli K3 :

1. Staff (non teknik) :

Jumlah Tenaga Kerja yang 2. Teknik :
akan di tempatkan di Proyek 3. Tenaga Ahli :
4. Ahli K3 :

Statistik Pencapaian Kinerja K3 Diisi dengan sebenarnya

2.Tahun 1.Tahun Tahun sekarang

sebelumya sebelumnya
(2015)
(2013) (2014)
1. Jumlah Jam Kerja ,,,,,,,,,,,,,,,,:

2. Jumlah Kecelakaan fatal……;

3. Jumlah Kecelakaan berat….:

4. Jumlah insiden…………...:

PT XL Axiata Tbk 1
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
1. Data – Data Perusahaan

1. Nama :
2. Jabatan / Posisi :
Penanggung Jawab
3. Telpon Kantor / HP :
Perusahaan
4. Fax :
5. email :

1. Nama :
2. Jabatan / Posisi :
Penanggung Jawab Pekerjaan 3. Telpon Kantor / HP :
4. Fax :
5. email :

Wakil Manajemen K3 (MR), 1. Nama :

sebagai penanggung jawab
2. Jabatan / Posisi :
penerapan K3 di lapangan
3. Telpon Kantor / HP :
4. Fax :
5. email :

Data perusahaan ini di lengkapi Tanda Tangan :

oleh :

Nama :
Jabatan :

Data perusahaan ini di syahkan Tanda Tangan :

oleh :

Nama :
Jabatan :

Dokumen ini harus ditanda tangani oleh penanggung Jawab Perusahaan (Direktur
Perusahaan, Jika tidak disyahkan oleh penanggung jawab perusahaan, maka dokumen ini
dinyatakan tidak syah dan tidak diperiksa, selanjutnya kontraktor/vendor tidak akan
dimasukkan dalam AVL (approved Vendor List)

Note:
Dokumen harus dilengkapi dengan riwayat hidup/pengalaman kerja khusus untuk
penanggung jawab pekerjaan dan penanggung jawab penerapan K3 di lapangan

PT XL Axiata Tbk 2
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)

Bagian-1 KETETAPAN KEBIJAKAN K3

1.1* Apakah perusahaan memiliki dokumen kebijakan K3 ?  Ya  Tidak,
Jika ya, lampirkan

1.2* Apakah kebijakan K3 telah dikomunikasikan kepada semua pekerja di  Ya  Tidak

perusahaan anda ?

Bagian-2 STRUKTUR ORGANISASI

2.1* Apakah perusahaan anda memiliki organisasi K3 ?
 Ya  Tidak

Jika ya, lampirkan diagram organisasi K3 dan uraian tanggung jawabnya

Bagian-3 SISTEM MANAJEMEN

3.1 Pedoman K3
(OSH Manual)
Apakah perusahaan anda memiliki dokumen manual K3 ?, jika ya
lampirkan  Ya  Tidak

3.2 Sertifikat (SMK3 / OHSAS 18001)

Apakah perusahaan anda telah disertifikasi? (SMK3/OHSAS 18001), jika

ya lampirkan (copy) buktinya  Ya  Tidak

Bagian-4 MANAJEMEN KESELAMATAN

4.1 Rencana Keselamatan

(Safety Plan)

4.1.a* Apakah ditempat kegiatan kerja (proyek) anda sebelumnya pernah  Ya  Tidak
membuat rencana keselamatan yang spesifik ? Jika ya, lampirkan
dokumennya

4.2 Identifikasi Bahaya Penilaian Resiko Dan Penetapan Pengendalian Bahaya

Hazard Identification Risk Assessment And Ditermining Control (HIRADC)

4.2.a* Apakah anda memiliki dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian dan  Ya  Tidak
pemilihan penetapan tindakan pengendalian risiko ?,
jika ya lampirkan dokumennya

4.3 Program Keselamatan

4.3.a* Apakah ada dokumen mengenai sasaran & tujuan K3 pekerjaan di  Ya  Tidak
tempat kegiatan kerja (proyek), yang sedang anda kerjakan?

Jika ya sediakan sebagai lampiran

PT XL Axiata Tbk 3
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-4 MANAJEMEN KESELAMATAN
4.3.b* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan atau proyek membuat program kerja  Ya  Tidak
K3? Jika ya, kapan program kerja K3 harus di tinjau ulang ?
Lampirkan dokumen program kerja K3 dan hasil tinjauannya

4.3.c* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan atau proyek memonitor berjalannya  Ya  Tidak
program kerja Keselamatan ?

Jika ya, sebutkan dengan dengan cara bagaimana, lampirkan bukti

monitoringnya,

Bagian-5 MANAGEMENT KESEHATAN KERJA & HIGENE KANTOR

5.1 Program Perlindungan Tenaga kerja (kesehatan, Kecelakaan, Kematian)

5.1.a Apakah anda memiliki program jaminan perlindungan kecelakaan,  Ya  Tidak

kematian, dan kesehatan kerja dalam bentuk asuransi (Jamsostek) atau
bentuk lainnya bagi pekerja ?. Jika ya lampirkan buktinya

5.1.b. Apakah anda menyediakan pelayanan kesehatan bagi pekerja ?, jika ya,  Ya  Tidak
apa saja bentuk pelayanannya dan lampirkan

5.2 Identifikasi potensi bahaya kesehatan dan evaluasinya

5.2.a Apakah anda telah melakukan identifikasi potensi bahaya kesehatan  Ya  Tidak
dan evaluasinya ?

Jika ya, lampirkan hasilnya

5.3 Program Higene Kantor

5.3.a Apakah anda memiliki program higene kantor ?  Ya  Tidak

Jika ya, mencakup apa saja program tersebut ?

5.4 Monitoring kinerja higene industri atas pekerja dan kantor

5.4.a Apakah anda memonitor kinerja higene industri atas pekerja dan kantor?  Ya  Tidak
Jika ya, lampirkan buktinya

Bagian-6 MANAJEMEN LINGKUNGAN

6.1 Identifikasi aspek & dampak lingkungan

6.1.a Apakah perusahaan anda melakukan identifikasi aspek dan dampak  Ya  Tidak
terhadap lingkungan dari aktifitas yang dilakukan ?

PT XL Axiata Tbk 4
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-6 MANAJEMEN LINGKUNGAN

Jika ya, lampirkan dokumen hasil identifikasi tersebut

6.1.b Apakah anda memiliki prosedur untuk pengelolaan limbah dan  Ya  Tidak
pencegahan pencemaran?, jika ya lampirkan

6.2. Target Kinerja & Monitoring Lingkungan

6.2.a Apakah perusahaan telah menetapkan target kinerja lingkungan ?  Ya  Tidak

Jika ya, lampirkan

6.2.b Apakah perusahaan memonitoring kinerja lingkungan ?,  Ya  Tidak

jika ya lampirkan buktinya

6.2.c Apakah perusahaan anda melaksanakan kegiatan monitoring kinerja  Ya  Tidak

lingkungan secara reguler ?

Jika ya seberapa sering ? dan apa bentuknya, lampirkan

Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

7.1. Rencana K3
7.1.a. Identifikasi Bahaya Penilaian Risiko, Penetapan Pengendalian Risiko, Sasaran, Tujuan, Program
Dan Kinerja K3, (Tingkat Korporat)

7.1.a.1* Apakah anda memiliki dokumen hasil identifikasi bahaya Keselamatan,  Ya  Tidak
Kesehatan Kerja, dan lingkungan, penilaian risiko dan pemilihan
penetapan tindakan pengendalian risiko ?,

jika ya lampirkan dokumennya

7.1.a.2* Apakah dokumen hasil identifikasi bahaya Keselamatan, Kesehatan  Ya  Tidak

Kerja, penilaian dan pemilihan penetapan tindakan pengendalian risiko,
mendapatkan pengesahan/persetujuan dari pimpinan ?,

jika ya lampirkan dokumennya

7.2* Sasaran / Tujuan dan Program Kerja

7.2.a* Apakah ada dokumen mengenai sasaran & tujuan K3 perusahaan?  Ya  Tidak
Jika ya sediakan sebagai lampiran

7.2.b* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan membuat program kerja K3? Jika ya,  Ya  Tidak
kapan program kerja K3 harus di tinjau ulang ?

Lampirkan dokumen program kerja K3 dan hasil tinjauannya

PT XL Axiata Tbk 5
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

7.2.c* Apakah perusahaan anda memiliki pedoman operasi yang menjelaskan  Ya  Tidak
standar K3, mengenai prosedur kerja/cara bekerja dan instruksi kerja
(work instruction) keselamatan ?, yang terkait dengan pekerjaan yang
anda tangani/kerjakan sekarang yang terkait, seperti :
 Ya  Tidak
Jika ya lampirkan beberapa bukti
1. Ijin Kerja,
2. Petunjuk praktis keselamatan bekerja,
3. Pengendalian api dan kebakaran,
4. Standar Alat Pelindug Diri (APD),
5. P3K,
6. Pengendalian limbah,
7. Penanganan bahan – bahan kima berbahaya dan beracun (B3),
8. Prosedur kerja terkait bidang-bidang pekerjaan yang ditangani /
dikerjakan, seperti prosedur keselamatan pekerjaan : bekerja di
ketinggian, pekerjaan penggunaan peralatan kerja, pekerjaan galian,
pekerjaan pembersihan, pekerjaan konstruksi bangunan (steel
erection untuk pekerjaan pendirian tower BTS atau sejenisnya,
pengoperasian/penggunaan (crane, gondola, Hoisting appliance,
forklift), Konstruksi sipil (pekerjaan galian tanah dan pondasi),
Pekerjaan panas, Pekerjaan Instalasi, Pengelolaan dan pemeliharaan
gudang (warehouse), Pengelolaan limbah kantor, Pengujian, inspeksi,
kesehatan lingkungan (hygiene kantor), Pekerjaan pemindahan
barang-barang kantor, dan lain-lain sejenisnya...........
7.6. PELATIHAN, KOMPETENSI DAN KEPEDULIAN

7.6.a. Prosedur Training dan matriknya, status terakhir

7.6.a.1. Apakah Terdapat, Matrik pelatihan dan Status Terakhir bagi seluruh  Ya  Tidak
karyawan ?,
Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

7.6.a.2. Apakah perusahaan telah memiliki prosedur pelatihan yang mencakup  Ya  Tidak
identifikasi kebutuhan pelatihan (termasuk pelatihan K3) bagi seluruh
karyawan ?

Jika ya, lampirkan

7.6.b. Jaminan Kompetensi pekerja dan penilaiannya

7.6.b.1. Apakah perusahaan telah menetapkan standar kompetensi bagi seluruh  Ya  Tidak
tingkatan pekerja ?

Berikan buktinya, lampirkan

7.6.b.2. Apakah anda melakukan pelatihan kepada pekerja mengenai prosedur  Ya  Tidak
kerja dan instruksi keselamatan ?

Jika ya, lampirkan buktinya

PT XL Axiata Tbk 6
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU
7.6.b.3. Apakah ada kegiatan pelatihan pengenalan K3 bagi karyawan baru/sub  Ya  Tidak
kontraktor ?

Berikan buktinya, lampirkan

7.6.c. Program kepedulian K3 karyawan

7.6.c.1. Apakah perusahaan menetapkan dan melaksanakan program untuk  Ya  Tidak

meningkatkan kepedulian K3 bagi seluruh karyawan ?

Jika ya bagaimana caranya, metode apa yang digunakan, lampirkan bukti

penerapannya

7.7. KOMUNIKASI, KONSULTASI DAN PARTISIPASI

7.7.a. *. Program Komunikasi Dilaksanakan

7.7.a.1* Organisasi / perusahaan memiliki prosedur konsultasi Komunikasi &  Ya  Tidak

Konsultasi K3,

Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

7.7.a.2* Apakah pernah informasi K3 dikomunikasikan ke tenaga kerja?  Ya  Tidak

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalam
komunikasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan bukti
pelaksanaannya

7.7.a.3* Apakah pernah rencana keselamatan yang dan Kesehatan Kerja  Ya  Tidak
dikomunikasikan? Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

7.7.b. *. Program Konsultasi Dilaksanakan

7.7.b.1*. Apakah anda memiliki prosedur konsultasi bagi karyawan untuk  Ya  Tidak
berkonsultasi mengenai masalah-masalah K3 ?,

Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

7.7.b.2*. Bagaimana model / bentuk pelaksanaan konsultasi K3?,  Ya  Tidak

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalam
menggiatkan konsultasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan bukti
pelaksanaannya

7.7.c. *. Program Partisipasi Dilaksanakan

PT XL Axiata Tbk 7
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

7.7.c.1. Organisasi / perusahaan memiliki prosedur partisipasi K3?  Ya  Tidak

Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

7.7.c.2. Apakah anda melaksanakan prosedur partisipasi ?,  Ya  Tidak

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalam
komunikasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan bukti
pelaksanaannya

7.7.d. Pertemuan K3

7.7.d.1 Apakah anda melakukan pertemuan rutin K3 ?  Ya  Tidak

Jika ya, seberapa sering ? If yes, how often ?
 Harian  Mingguan  Bulanan  Seperlunya

7.9.** KEADAAN KONDISI DARURAT

7.9.a Identifikasi kondisi keadaan darurat dan bahayanya

7.9.a.1 Apakah perusahaan telah mengidentifikasi potensi kondisi darurat yang  Ya  Tidak
mungkin timbul dari aktifitas di tempat kerja ?

Jika ya , berikan buktinya dan lampirkan

7.9.b.** Rencana tanggap darurat

7.9.b.1. Apakah anda telah memiliki rencana penanggulangan keadaan darurat ?  Ya  Tidak
Jika ya , berikan buktinya dan lampirkan

7.9.b.2. Apakah rencana dan prosedur tanggap darurat tersebut sudah pernah  Ya  Tidak
diuji coba, dan seberapa sering uji coba darurat dilakukan ?

Lampirkan catatan hasil uji coba tanggap darurat terakhir

7.9.b.3.. Apakah karyawan telah diberi pelatihan bagaimana menangani keadaan  Ya  Tidak
darurat tersebut ?

Jika ya , berikan buktinya dan lampirkan

7.9.c Organisasi tanggap darurat

7.9.c.1 Apakah perusahaan telah menetapkan organisasi tanggap darurat ?  Ya  Tidak

PT XL Axiata Tbk 8
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

Sediakan dokumen struktur organisasi tanggap darurat di perusahaan

anda

7.9.c.2. Apakah personil yang ditunjuk sebagai tim tanggap darurat telah diberi  Ya  Tidak
pelatihan khusus penanganan tanggap darurat ?

Berikan/lampirkan buktinya

7.3 Insiden / kecelakaan dan Pelaporan

7.3.a Apakah anda memiliki prosedur untuk pelaporan, penyelidikan dan tindak  Ya  Tidak
lanjut tiap insiden/kecelakaan ? Jika ya,

lampirkan dokumen prosedurnya

7.3.b Apakah anda melaksanakan pemantauan terhadap penyelesaian  Ya  Tidak

tindakan perbaikan atas insiden / kecelakaan yang terjadi, termasuk
rehabilitasi terhadap korban kecelakaan ?,

jika ya lampirkan buktinya

7.4. Program Inspeksi, Audit Internal dan Pemeliharaan

7.4.a Apakah perusahaan anda mengadakan audit internal K3 ?  Ya  Tidak

Jika ya,

tuliskan frekuensi audit K3 dilaksanakan, lampirkan jadwal audit yang

disyahkan

7.4.b Apakah rekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan atas temuan-  Ya  Tidak
temuan audit tersebut diverifikasi status penyelesaiannya?,

Berikan buktinya, lampirkan

7.5. Program inspeksi dan monitoringnya

7.5.a* Apakah anda secara rutin terjadwal melaksanakan inspeksi K3 di  Ya  Tidak

lapangan?
Jika ya, seberapa sering dilakukan ? , berikan jadwal inspeksi

7.5.b* Apakah anda menindak lanjuti atas laporan temuan inspeksi ?  Ya  Tidak
Jika berikan buktinya, lampirkan

7.5.c* Apakah terdapat prosedur inspeksi / pemeriksaan & pemeliharaan  Ya  Tidak

terencana untuk menjamin kesiapan & keselamatan pengoperasian
peralatan ?

PT XL Axiata Tbk 9
 PROSEDUR
SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR
CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

7.8. KETIDAKSESUAIAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

7.8.a. Apakah anda memiliki prosedur penanganan terhadap suatu  Ya  Tidak

ketidaksesuaian dalam penerapan manajemen K3 dan penetapan
tindakan perbaikannya?

Jika ya, lampirkan buktinya

7.8.b. Apakah anda melakukan monitoring penanganan terhadap suatu  Ya  Tidak

ketidaksesuaian dalam penerapan manajemen K3 dan penetapan
tindakan perbaikannya, sehingga tuntas perbaikannya?

Berikan contohnya, dan lampirkan

7.10* Tinjauan manajemen terhadap pelaksanaan K3

7.10.a* Apakah Unit Kerja K3 melakukan tinjauan kinerja K3?  Ya  Tidak

Jika ya lampirkan buktinya

7.10.b* Bagaimana caranya dan dalam bentuk apa tinjauan kinerja K3 dilakukan  Ya  Tidak
? Kapan kegiatan tinjauan kinerja K3 tersebut dilakukan ?

Sebutkan waktunya, tulis prosedur yang terkait, dan lampirkan lembar

yang menyebutkan kaitannya tersebut

7.10.c. Inisiatif perbaikan berkelanjutan (Continuous Improvement Initiatives)

7.10.c.1* Apakah dilakukan tinjauan oleh manajemen untuk meninjau keefektifan  Ya  Tidak
manajemen pelaksanaan K3 di perusahaan, dan melakukan perubahan
melalui perbaikan sistim, kapan dilakukannya ?

Jika ya, apa yang berubah , kapan dilakukan dan berikan buktinya,
lampirkan

Catatan : Khusus untuk persyaratan dengan tanda * adalah persyaratan K3 yang wajib
dipenuhi oleh setiap sub kontraktor
Persyaratan dengan tanda ** adalah khusus untuk kontraktor yang
menyediakan jasa yang termasuk penting/utama di proyek

PT XL Axiata Tbk 10