Lampiran 11/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev.

1 tanggal 10/10/2006

Form BK4. HSE/KPP/P/032

IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Uraian Pekerjaan :

Inspeksi Tempat Keja - Sebelum Dimulai

Fasilitas

Scafolding : (Periksa Cecklist Scafolding)

Barikade : - Pagar pengaman / hand rail - Penutup shaft
- Platform - Penutup lubang
- Toe board - Jaring pengaman / safety net
Tangga : - Periksa checklist tangga.

APD : - Sabuk pengaman / Safety belt

- Lifeline / Tali pengaman
- Pelampung

Petunjuk Khusus :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :

Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 10/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

CHECKLIST PEKERJAAN GALIAN

NO URAIAN YA TIDAK KET.

1. Jenis tanah yang digali
2. Ada air tanah?
3. Ada utilitas di bawah tanah yang akan digali ( kabel listrik, pipa, dll.)?
4. Apakah pekerjaaan dilakukan pada malam hari ?
5. Apakah kondisi tanah berdebu ?
6. Apakah penggalian dilakukan dekat dengan lalulintas yang tinggi ?
 Lampiran 9/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

Form BK4. HSE/KPP/P/032

IJIN KERJA PENGGALIAN

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Referensi Gambar Kerja :

Uraian Pekerjaan :

Metode Penggalian Metode Pengamanan Galian

1. Manual 1. Sloping
2. Backhoe 2. Shoring
3. Doser 3. Balancing
4. Lainnya 4. Lainnya

Akses yang disediakan : 1. Tangga

2. Ramps
APD yang digunakan :
1. Helm 3. Sarung tangan
2. Sepatu karet 4. Masker

Keadaan Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :

Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 8/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

CHECKLIST PEMERIKSAAN
IJIN KERJA MASUK RUANG TERBATAS

NO URAIAN YA TIDAK KET.

1. Peralatan darurat diperiksa ?
2. Alat bantu pernapasan diperiksa & diisi penuh?
3. Alat komunikasi sudah diperiksa?
4. Pakaian khusus diperlukan?
− Pakaian tahan bahan kimia ?
− Sepatu boot ?
− Sarung tangan ?
− Pelindung mata ?
− Pelindung pendengaran ?
− Pelindung pernapasan ?
5. Tangga / perancah dipasang tepat & aman ?
6. Alat ventilasi udara diperiksa dan dihubungkan dengan massa?
7. Penerangan dengan tegangan rendah?
8. Alat penunjuk gangguan massa (GFI’s) digunakan ?
9. Udara beracun bisa terjadi dalam ruang terbatas ?
10. Jalan masuk keluar cukup tersedia?
11. Alat pemadam api disediakan dan diperiksa ?
BRIEFING DENGAN SEMUA PETUGAS
12. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi
13. Peralatan peredaran udara / ventilasi
14. Alat pelindung diri
15. Prosedur penyelamatan
16. Peralatan monitor
17. Pertolongan pertama
BRIEFING DENGAN PETUGAS DARURAT
18. Menjaga saluran udara dan tali penolong
19. Tersedia dan tahu cara memakai alat bantu pernapasan
20. Tahu cara memanggil bantuan
 Lampiran 7/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

Form BK3. HSE/KPP/P/032

IJIN MEMASUKI RUANGAN TERBATAS

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Uraian Pekerjaan :

Inspeksi Tempat Kerja - Sebelum Dimulai

Persiapan memasuki ruang terbatas Alat Pelindung Diri

Saluran sudah diblind Pelindung muka / face shield
Pembersihan Sepatu karet / Boot
Ventilasi Selang udara / Airline
Lock out / tag out SCBA
Penerangan Sarung tangan / Gloves
Test Kondisi udara Pelindung mata / googles
Pakaian tahan kimia
Respirator kimia / debu

Kondisi Udara Peralatan Penyelamat :

02 : ...........................................% Fullbody harness
LEL : …………………………….% Mechanical Hoist / katrol tangan
Gas beracun / H2S : ................ lainnya

Petunjuk Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :
Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 6/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

CHECKLIST PEMERIKSAAN
PADA PENGELUARAN IJIN KERJA ”HOT WORK” /
PENGELASAN/PEMOTONGAN

NO URAIAN YA TIDAK KET.

1. Barang-barang yang mudah terbakar sudah dipindahkan?
Kabel dan penyambung kabel las diisolasi, tidak ada bagian-bagian yang
2.
terkupas atau terbuka yang memungkinkan terjadinya percikan api listrik?
Mesin las telah dihubungkan ke ”massa” pada titik terdekat dari tempat
3. pengelasan ? jika tidak, apakah ada suatu hubungan tetap ke ”massa”
antara barang yang dilas dan mesin las?
4. Alat pemadam api telah diperiksa dan ada di tempat kerja?
5. Peredaran udara memadai ?
Peralatan-peralatan (alat listrik, pneumatic, hidrolik) dilindungi sebagaimana
6.
mestinya?
7. Tangga / perancah dipasan tepat & aman ?
8. Apakah flash back arrestor terpasang?
9. Apakah tabung oksigen, acetilyn dalam kondisi berdiri dan terikat?
Alat Pelindung Diri : sarung tangan, pelindung muka, kacamata las,
10.
pelindung kaki, celemek kulit tersedia?
11. Kondisi udara memenuhi dan aman?
 Lampiran 5/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

Form BK2. HSE/KPP/P/032

IJIN KERJA “HOT WORK”/PENGELASAN/PEMOTONGAN

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Uraian Pekerjaan :

Inspeksi Tempat Kerja - Sebelum Dimulai

Peralatan : 1. Mesin las

2. Flashback Arrestor
3.
4.

APD : 1. Helmet 4. Pelindung muka

2. Kacamata Las 5. Pelindung kaki
3. Sarung tangan 6. Celemek Kulit

APAR : 1. Dry Chemical 3. Lain-lain

2. Selang Air

Petunjuk Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :
Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 4/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

Form BK2. HSE/KPP/P/032

IJIN KERJA “HOT WORK”/PENGELASAN/PEMOTONGAN

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Uraian Pekerjaan :

Inspeksi Tempat Kerja - Sebelum Dimulai

LEL .............% (Lower Explosive Limit, < 10% LEL)

Peralatan : 1. Mesin las
2. Flashback Arrestor
3.
4.

APD : 1. Helmet 4. Pelindung muka

2. Kacamata Las 5. Pelindung kaki
3. Sarung tangan 6. Celemek Kulit

APAR : 1. Dry Chemical 3. Lain – lai

2. Selang air

Petunjuk Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :
Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 3/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

Form BK1. HSE/KPP/P/032

IJIN KERJA PEKERJAAN : ......................................................

Pemohon Ijin : Tanggal :

Mulai berlaku : Waktu selesai :

Lokasi :

Uraian Pekerjaan :

Inspeksi Tempat Kerja - Sebelum Dimulai

Peralatan : 1.
2.
3.
4.

APD : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

APAR : 1. 3.
2.

Petunjuk Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : Ya Tidak

Petugas MK3L :......................................................

Tanda tangan :

Masa Berlaku – Ijin Berakhir

Pekerjaan selesai : Ya Pelaksana – kerja : Waktu :
Tidak Tanda tangan :
 Lampiran 2/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

PENJELASAN BAGAN ALIR

PROSEDUR IJIN KERJA

BUKTI TANGGUNG
BAGAN ALIR KETENTUAN UMUM & PROSEDUR
KERJA JAWAB

Mulai 1. Mulai -
Ahli K3 KP/ Ahli
Pekerjaan beresiko tinggi K3/PSMMK3L
2. Memastikan pekerjaan berisiko Wil/Div/CAB /
tinggi -
Petugas MK3L
Proyek
Mengajukan Ijin Kerja
3. Pelaksana pekerjaan - Pelaksana

Ahli K3 KP/ Ahli

Memeriksa kondisi lokasi kerja, 4. Memeriksa kondisi lokasi Check List
metode kerja dan alat alat
K3/PSMMK3L
pekerjaan, metode kerja dan alat Pemeriksaan
pelindung diri Wil/Div/CAB /
–alat pelindung diri yang
Petugas MK3L
disiapkan
Proyek
Ahli K3 KP/ Ahli
K3/PSMMK3L
Menyetujui Ijin kerja 5. Pemberian ijin kerja jika kondisi Wil/Div/CAB /
Ijin kerja
dinyatakan aman
Petugas MK3L
Proyek
Melaksanakan pekerjaan
6. Pelaksana pekerjaan Pelaksana
-
melaksanakan pekerjaan

Menghentikan pekerjaan Ahli K3 KP/ Ahli

apabila terjadi insiden,
kecelakaan, ketidaksesuaian
Penutupan Ijin Kerja
7. Menghentikan / pencabutan ijin K3/PSMMK3L
kerja pekerjaan bila terjadi insiden, Wil/Div/CAB /
kecelakaan & ketidak sesuaian Petugas MK3L
Proyek
8. Apabila waktu yang diijinkan telah Pelaksana
berakhir, ijin Kerja di tutup

9. Melaporkan selesainya pelaksanan

Laporan pekerjaan ke Ahli K3 KP/ Ahli Pelaksana
K3/PSMMK3L Wil/Div/CAB /
Petugas MK3L Proyek
Ahli K3 KP/ Ahli
Pengendalian Bukti Kerrja K3/PSMMK3L
10.Menyimpan dan mengendalikan
Wil/Div/CAB /
bukti kerja .
Petugas MK3L
Proyek /Pelaksana
Selesai

11. Selesai
 Lampiran 1/11 dokumen no.: HSE/KPP/P/032 rev. 1 tanggal 10/10/2006

BAGAN ALIR
PROSEDUR IJIN KERJA

Mulai

Apakah risiko Penilaian risiko

Tidak
pekerjaan sdh dinilai ? dilakukan

Ya

Apakah pekerjaan Pekerjaan dapat

Tidak
berisiko tinggi ? dilakukan tanpa Ijin Kerja

Ya

Mengajukan IJIN KERJA

Memeriksa Kondisi Lokasi Kerja,

Metode Kerja, peralatan, Alat
Pelindung Diri, dll (sesuai
persyaratan / checklist)

Apakah persyaratan Perbaikan / melengkapi

Tidak
terpenuhi persyaratan

Ya

Menyatakan bahwa pekerjaan

aman untuk dilakukan dan ijin
kerja disetujui
Tidak

Melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan ijin kerja yang diberikan

Apakah terjadi insiden, Hentikan pekerjaan/

Ya
kecelakaan, ketidaksesuaian? pencabutan ijin kerja
Lihat prosedur Penanganan
Ketidaksesuaian QSE/KP0/P/039
Tidak

Lanjutkan pekerjaan

Apakah pekerjaan
selesai pd waktunya?

Ya

Penutupan Ijin Kerja

Laporan

Pengendalian
Bukti kerja

Selesai
 No. Dokumen : HSE/KPP/P/032 Rev.1
Tanggal Terbit : 10/10/2006
Halaman : 5 dari 4

9. Kronologi Dokumen:

Halaman Tanggal
Status
No. yang Uraian perubahan mulai berlaku
dokumen
berubah perubahan
1 Revisi 0 - - 29/08/2005
2 Revisi 1 - - 10/10/2006
 No. Dokumen : HSE/KPP/P/032 Rev.1
Tanggal Terbit : 10/10/2006
Halaman : 4 dari 4

6. Prosedur Terkait :

6.1. Manual MK3L (QSE/KP0/M/001)

6.2. Prosedur Rencana MK3LP (QSE/KPP/P/012)

6.3. Prosedur Pelaksanaan Pemeliharaan Proyek (QSE/KPP/P/029)

6.4. Prosedur Pengendalian Bukti Kerja (QSE/KP0/P/006)

7. Bukti Kerja:
7.1. Izin kerja,

8. Lampiran:
8.1. Bagan Alir Prosedur Ijin Kerja
8.2. Penjelasan Bagan Alir Prosedur Ijin Kerja.
8.3. Izin Kerja (Form BK1.HSE/KP0/P/032)
8.4. Hot Work Permit (Form BK2.HSE/KP0/P/032)
8.5. Confined Space Entry Permit (Form BK3.HSE/KP0/P/032)
8.6. Excavation Permit (Form BK4.HSE/KP0/P/032)
 No. Dokumen : HSE/KPP/P/032 Rev.1
Tanggal Terbit : 10/10/2006
Halaman : 3 dari 4

dengan Ahli K3 Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L Proyek
untuk mendapatkan ijin kerja.

5.4. Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas
K3L Proyek mempelajari dan memeriksa kondisi lokasi kerja, metode kerja dan
alat-alat pelindung diri yang disiapkan. Apabila kondisi aman maka Ahli K3
Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L
Proyek menyatakan bahwa pekerjaan dapat dilaksanakan dengan memberi ijin
kerja.

5.5. Apabila kondisinya belum aman atau ada potensi pencemaran lingkungan,
maka Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG /
Petugas K3L Proyek meminta Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi /
CABANG / Pelaksana / pihak yang bertanggung jawab pihak yang bertanggung
jawab untuk melengkapi kekurangan tersebut.:

5.6. Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Pelaksana / Pihak
yang bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan yang berisiko tinggi sesuai
dengan ijin kerja yang diberikan.

5.7. Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas
K3L Proyek melakukan pemantauan pada pelaksanaan pekerjaan jika terjadi
penyimpangan pada pelaksanaan pekerjaan, Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli
K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L Proyek berhak
menegur Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / pelaksana /
Pihak yang bertanggung jawab, menghentikan pekerjaan bahkan mencabut ijin
kerja apabila diperlukan.

5.8. Setelah pekerjaan selesai, Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi /
CABANG / Pelaksana / Pihak yang bertanggung jawab melaporkan kepada Ahli
K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L
Proyek bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan.
 No. Dokumen : HSE/KPP/P/032 Rev.1
Tanggal Terbit : 10/10/2006
Halaman : 2 dari 4

4. Tanggung Jawab:

4.1. Biro SDM & Umum Kantor Pusat / Bagian Umum Wilayah / Divisi / CABANG /
Kepala Proyek / Kupel:
1. Menentukan pekerjaan-pekerjaan yang termasuk didalam pekerjaan yang
berisiko tinggi.(lihat point 3.2)

2. Memberikan instruksi pelaksanaan pekerjaan berisiko tinggi kepada

Pelaksana.

4.2. Bagian UMUM Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Pelaksana Proyek.
1. Melaksanakan instruksi kerja berisiko tinggi.
2. Melakukan konsultasi dan minta ijin kerja kepada Ahli K3 Kantor Pusat /
Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L Proyek.

4.3. Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas
K3L Proyek. :
1. Ahli K3 Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Petugas K3L Proyek.
memeriksa kondisi lokasi, metode kerja dan alat-alat pelindung diri yang
digunakan.
2. Ahli K3 Kantor Pusat / Ahli K3/PSMMK3L Wilayah / Divisi / CABANG /
Petugas K3L Proyek. memberi ijin kerja kepada Pelaksana

5. Ketentuan Umum dan Prosedur:

5.1. Biro SDM & Umum Kantor Pusat / Bagian Umum Wilayah / Divisi / CABANG /
Kepala Proyek / Kupel / Pihak yang bertanggung jawab mengidentifikasi
pekerjaan – pekerjaan yang mengandung risiko tinggi didalam proyek masing-
masing.

5.2. Biro SDM & Umum Kantor Pusat / Bagian Umum Wilayah / Divisi / CABANG /
Kepala Proyek / Kupel / Pihak yang bertanggung jawab menginstruksikan
kepada Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Pelaksana /
Pihak yang bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan berisiko tinggi.

5.3. Bagian Umum Kantor Pusat / Wilayah / Divisi / CABANG / Pelaksana / Pihak
yang bertanggung jawab setelah menerima instruksi, mengadakan konsultasi
 No. Dokumen : HSE/KPP/P/032 Rev.1
Tanggal Terbit : 10/10/2006
Halaman : 1 dari 4

1. Tujuan:

Agar pelaksanaan pekerjaan berisiko tinggi selalu dilengkapi dengan ijin kerja dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku sehingga dapat
dipantau dan dapat meminimalkan terjadinya ketidaksesuaian, kecelakaan maupun
pencemaran lingkungan.

2. Lingkup:

Berlaku untuk seluruh pekerjaan & aktifitas pekerjaan yang berisiko tinggi di
lingkungan P.T. HUTAMA KARYA (Persero), baik Kantor Pusat, Wilayah,Divisi,
CABANG dan Proyek-proyeknya

3. Definisi:

3.1. Pekerjaan berisiko tinggi adalah pekerjaan yang dalam pelaksanaannya

mengandung risiko tinggi (definisi risiko tinggi lihat QSE/KP0/P/004 Prosedur
Identifikasi, Sasaran & Program)

3.2. Yang termasuk didalam pekerjaan berisiko tinggi adalah antara lain :
ƒ Pek. dibawah kabel tegangan tinggi ƒ Bekerja di ketinggian
ƒ “Confined”space” / ruangan terbatas ƒ Pengelasan
ƒ Perbaikan alat alat berat ƒ Pekerjaan dengan alat,
ƒ Perbaikan Lift misal : pemancangan,
ƒ Bekerja di atas air pek. Penggalian, dll.

3.3. Pekerjaan berisiko tinggi pelaksanaannya harus dilengkapi dengan ijin kerja

3.4. Ijin kerja harus dapat menunjukkan ijin mulai pekerjaan, waktu pelaksanaan
dan penutupan ijin kerja pada saat pekerjaan telah selesai.
No.Dokumen: HSE/KPP/P/032 Rev.1 Originator: Direktur Produksi Juml. hal. Isi : 4 lbr

Diterbitkan tgl. : 10/10/2006 Disetujui: Direktur Utama Lamp. : 11 lbr

PROSEDUR
IJIN KERJA

Dokumen ini hanya sah sebagai dokumen yang terkendali apabila

terdapat stempel 'terkendali’. Pemegang dokumen SMMK3L 'tak
terkendali' hendaknya memeriksakannya kepada PPDSMMK3L untuk
memastikan bahwa telah aman dari segala perubahan

2
STATUS DOKUMEN

MASTER
OLEH PPDMK3L PUSAT