No Permit : / / /

WORK PERMIT Tanggal : / /

(HEAVY VEHICLE) No Area : Halaman : 0 1
A. Permintaan Izin Kerja (Diisi oleh Pelaksana kerja terkait di lokasi kerja)
Izin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan untuk di satu area/lokasi, dan berlaku maksimal 2 hari kerja. Tandakan ( √ )
1. Dibuat oleh : 4. Masa Berlaku ijin (Diisi setelah di validasi HSE)
2. Diberikan kepada : Dari : Tanggal : s/d
3. Dasar permohonan : Jam : s/d
5. Lokasi Area Pekerjaan : 8. Jenis Permit dan Lisensi yang diutuhkan
6. Jumlah Orang yang Bekerja : Orang Mine Permit Isolasi SIM.......................
7. Uraian Pekerjaan KIMPER Sertifikasi Lainya...................
9. Status
Permanen Sementara Lainya...................
10. Jenis Unit/Vehicle yang dibutuhkan
Kendaraan Roda 4 Pump Truck Forlift Excavator
Kendaraan Roda 6 Heavy Duty Truck Grader Wheel Loader
Kendaraan Roda 10 Mixer Truck Dozer Back Loader
Trailer Crane Vib Roller Lainya...................
11. Jenis Akses yang dibutuhkan (Khusus Driver Sarana)
Akses Penuh Seluruh Area Akses Terbatas .........................................................

Pembuatan Ijin Kerja/Work Permit

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Disiapkan Ttd Disiapkan Ttd
Pemit Holder Operator
Nama : Nama :

B. Safety Checklist (Diisi oleh Koordinator HSE atau Ahli HSE)

Semua pemeriksaan dilakukan sebelum memulai pekerjaan. Tandakan ( √ )
Uraian Persyaratan Ya/Tidak Keterangan Persyaratan
Job Safety Analysis (JSA) telah dibuat Ya Tidak Disyaratkan Tidak
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Sistem isolasi telah dibuat Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Sumber bahaya yang tidak terlihat sudah diidentifikasi Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Safety briefing telah dilakukan Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Area kerja bebas dari bahan atau gas mudah terbakar/meledak Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Area kerja telah aman (Safe condition) dari potensi bahaya lain Ya Tidak Disyaratkan Tidak
Alat pemadam sudah tersedia (Hydrant, Fire Host, Apar, Etc) Ya Tidak Disyaratkan Tidak
3. Pekerjaan Menyarankan
Warning Signs Barricades Flagging Tidak Terapkan

Tanggal : / / Jam : Tanggal : / / Jam :

Diperiksa Ttd Mengetahui Ttd
Petugas Inspeksi HSE Manager
Nama : Nama :

C. Validasi Izin Kerja (Diisi oleh Pemberi Izin)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya telah memeriksa work permit Bagian A dan tindakan kontrol yang dirinci pada Bagian B
diatas dan oleh karena itu dalam batasan di bawah ini, pekerjaan yang di jelaskan di atas dapat dilanjutkan.
Izin Kerja Diberikan Izin Kerja Selesai
Mulai Tanggal : Mulai jam : Mulai Tanggal : Mulai jam :
Sampai tanggal : Sampai jam : Sampai tanggal : Sampai jam :
Diperiksa Ttd Diperiksa Ttd
HSE Manager HSE Manager
Nama : Nama :

Mengetahui Ttd Mengetahui Ttd

Project Manager Project Manager
Nama : Nama :

Distribusi : 1. Asli (Permit Holder) 2. Copy 1 (Pelaksana) 3. Copy 2 (Bagian K3L) 4. Copy 3 (Bagian Security)
Vehicle Permit *data dan keterangan pada form ini di isi secara manual Hal 1