Anda di halaman 1dari 1

Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
Document no.: Halaman:
HSE/FORM-05 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRE EXTINGUISHERS


DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PEMADAM API

Project Owner
Date of Inspection : 15 april 2020 Proyek
: Kantor damkar Pemilik : PT.KARYA ABADI
Tanggal Pemeriksaan

Pin & Seal


Body Hose Nozzle Pressure Inspect.
Segel &
Badan Selang Pemercik Tekanan Label
Weight Expiry Date Pin
Location Tag No Type Remarks
No Berat Tanggal
Lokasi Nomor Label Jenis Keterangan

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected
(kg) Kadaluarsa

Good

Good

Good

Good

Good

Good
DPC dry powder 1 tahun –
1 office A1002 9kg √ √ √ √ √ √ N/L
chemical 2tahun

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan berit anda√ untuk Baik, Ditolak danTidak Ada)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

Inspected by HSE Officer Acknowledged by Site Supervisor


Diperiksaoleh HSE Officer Diketahui oleh Site Supervisor
Name (Nama) : Faisal arif rohmanto Name (Nama) : Bambang sudibyo
Position (Jabatan) : HSE Position (Jabatan) : supervisor

Sign (TandaTangan) : Sign (TandaTangan) :

Anda mungkin juga menyukai