PT. ……………………………….

Tanggal Asesmen :
Hazard Identification, Risk Assessment & Control (HIRAC)
Revisi No. :

Ketua Tim Assesmen : Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Anggota :
Bagian / Seksi :

Bahaya Potensial Risiko

Kondisi Risiko Awal Tindakan Pengendalian
(Bahaya fisik lingkungan/tempat kerja, Bahaya Tersisa
Jenis Pekerjaan cara kerja pekerja, Bahaya kelelahan dan Konsekuensi
Non Rutin

Darurat

kesehatan pekerja, Bahaya perkakas dan

Rutin

peralatan, Bahaya kelemahan kepemimpinan C P RF C P RF

dan/ atau pengawasan)

Bongkar pasang V Luka/cidera pekerja kematian E 1 HR Melakukan pemeriksaan visual C 1 LW

scafolding tertimpa pada semua bagian dari perancah, di
Formwork antaranya bagian fondasi, rangka,
yang runtuh lantai kerja, jalan masuk ke lantai
kerja dan bagian paling atas dari
bangunan perancah. Pastikan tidak
berkarat, rusak, cacat, melengkung/
bengkok atau terdapat bagian yang
tidak layak
RISK MATRIX

Hal 2 dari 2