FORMULIR

HSE MONTHLY REPORT

NAMA PERUSAHAAN : PT. ECOLAB INTERNATIONAL INDONESIA DURASI PEKERJAAN : CONTINUE BY CONTRACT
BIDANG PEKERJAAN : WATER TREATMENT BULAN PELAPORAN : Juni 2022
1. MANHOURS SUMMARY (JUMLAH JAM KERJA)
Bulan Ini Total Man Power Man Hours Bulan Ini Total Manhours
Juni-22 2 248 278

2. SAFETY (KESELAMATAN KERJA)

2.1 INCIDENT SUMMARY REPORT (LAPORAN JUMLAH KECELAKAAN KERJA)
No. Tanggal & Waktu Deskripsi Jenis Insiden Faktor Penyebab Tindakan Perbaikan PIC Due Date

2
* Coret yang tidak sesuai

2.2 SAFETY ACTIVITY (AKTIVITAS KESELAMATAN KERJA)

No. Tanggal & Waktu Aktivitas Dokumentasi
HSE Toolbox Meeting setiap pagi / sebelum memulai aktifitas kerja di hari tersebut. Minimum
1 10/6/2022
4 kali TBM yang direpor

2 10/6/2022 Inspeksi Alat Pelindung Diri/2 Minggu

3 13/6/2022 Dilakukan general housekeeping tiap Jumat

1
02 Juni 2022 Tool Box Meeting, mengingatkan pekerja untuk memakai APD selama
& bekerja, menjelaskan potensi bahaya bekerja pada saat loading
07.15 WIB unloading bahan kimia

13 Juni 2022 House keeping / cleaning pada rest area dan sebelum meninggalkan
& 16.15 WIB area kerja

2.3 TOOLS SAFETY INSPECTION MONTHLY (INSPEKSI PERALATAN BULANAN)

No. Nama Peralatan Kondisi Peralatan Dokumentasi

safety helmet, faceshield, kacamata safety dalam

1 Safety Helmet, Faceshield, kacamata safety
kondisi baik dan layak untuk digunakan

respirator dalam kondisi baik dan layak untuk

2 Respirator
digunakan

chemical gloves dalam kondisi baik dan layak

3 Chemical Gloves
untuk digunakan
 FORMULIR

HSE MONTHLY REPORT

Apron dalam kondisi baik dan layak untuk

4 Apron
digunakan

Earmuff dalam kondisi baik dan layak untuk

5 Earmuff
digunakan

3. SAFETY ISSUE (ISU KESELAMATAN KERJA)

No. Isu Keselamatan Kerja Tindakan Yang Dilakukan
1 Sampah berserakan di area kerja Melakukan house keeping sebelum meninggalkan area kerja

2 Paparan bahan kimia Menggunakan APD sesuai dengan karakteristik bahan kimia
yang digunakan

4. PLANNING ACTIVITY FOR NEXT MONTH (RENCANA KERJA BULAN DEPAN)

No. Rencana Pelaksanaan Aktivitas PIC
1 Minggu 1-4 Inspeksi alat yang akan digunakan All team

hsse.babaelan@listrindo.com; hse.babelan@listrindo.com

Disiapkan Ol eh : Disetujui Oleh :

Verly Eka Agust ians