FORMULIR DATA FM-HR-02

CALON KARYAWAN

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
ALAMAT SESUAI KTP

ALAMAT DOMISILI / ALAMAT SEKARANG Foto 3 x 4

No. HP / TELEPON
TEMPAT TANGGAL LAHIR
STATUS PERKAW INAN Menikah / Belum menikah / Duda / Janda
AGAMA
ANAK KE / DARI dari
NO. K.T.P
NO. BPJS
ALAMAT E-MAIL
NO. Kartu Keluarga / KK

SUSUNAN KELUARGA ( T e r m a s u k D i r i A n d a D i t u l i s )
Hubungan
Nama Alamat Usia No. HP / Telepon Pekerjaan
Keluarga

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Suami/ Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL

TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN KETERANGAN
DARI SAMPAI
SD
SLTP
SMK
D3
S1

KURSUS / TRAINING
BIDANG / JENIS PENYELENGGARA LAMA KURSUS TAHUN
 RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA
JUMLAH
NO PERUSAHAAN JABATAN TAHUN GAJI
KARYAWAN
1 s/d
2 s/d
3 s/d
NO ALASAN KELUAR
1
2
3

REFERENSI (Sebutkan 2 orang di luar keluarga Anda yang dapat dihubungi untuk referensi kami / untuk keadaan darurat)

NO NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TELP / HP

1
2

SEJARAH KONDISI FISIK

No Pertanyaan Ya/tidak
1 Memiliki penyakit keturunan
- Asthma
- Tekanan darah tinggi
- Alergi
- Diabetes
2 Dalam satu tahun terakhir, apakah menderita penyakit sebagai berikut:
- TBC
- Thypus
- Covid-19
- Hepatitis
- HIV/ AIDS
 LAIN-LAIN

No Pertanyaan Ya Tdk Penjelasan

Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya ?

1
Bilamana & Sebagai apa ?

Selain disini, apakah anda juga sedang melamar di perusahaan

2
lain ? Perusahaan apa & Sebagai apa ?

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja

3
anda saat ini ?

Apakah anda mempunyai usaha/pekerjaan sampingan /

4
part time ? Dimana & Sebagai apa ?

Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada

5
perusahaan tempat anda bekerja sekarang ini ?

Apakah anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja di

6
perusahaan ini ? Sebutkan !

Apakah anda pernah berurusan dengan kepolisian karena tindak

7
kejahatan ?

8 Bila anda diterima, bersediakah anda bertugas ke luar kota ?

Bila anda diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar kota ?

9
Sebutkan kota/daerahnya !

Jenis pekerjaan apa yang sesuai dengan minat dan

10
cita-cita anda ?

11 Jenis pekerjaan apa yang tidak anda sukai ?

12 Bila anda diterima berapa Gaji yang anda harapkan ?

13 Bila diterima kapan anda dapat memulai bekerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah BENAR. Bilamana ternyata
terdapat ketidaksesuaian, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya, dan perusahaan berhak
menghentikan proses rekruitmen, tanpa tuntutan apapun dari saya.

TANGGAL : TANDA TANGAN & NAMA JELAS