No.

Form : FM-HR&GA-002
FORMULIR DATA
PELAMAR KERJA Tgl. Berlaku : 14 NOVEMBER 2022

Revisi : 00
1. ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS

A. BIODATA CALON KARYAWAN

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat Sesuai KTP

Alamat Saat Ini

Agama
Status Tempat Tinggal Saat Ini
Nomor Kartu Penduduk (KTP)
Nomor NPWP
Jenis dan Nomor SIM yang dimiliki
Golongan Darah
Kewarganegaraan
Tinggi Badan
Berat Badan
No. Telp & Handphone
Nama dan No. Rekening BCA / Mandiri
E-mail
( ) Belum Kawin
( ) Kawin
Status Perkawinan
( ) Duda
( ) Janda
Jumlah Anak
No Sepatu

B. POSISI / JABATAN YANG DILAMAR

Posisi / Jabatan
Tanggal Siap Bekerja
Ekspektasi Gaji Rp.

C. PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Periode Masa Kerja Dari : s/d
Nama Atasan Langsung
Jabatan Atasan Langsung
No. Telp Kantor
Gaji Terakhir Rp.
Jabatan Terakhir
Uraian Pekerjaan

Alasan Keluar

Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Periode Masa Kerja Dari : s/d
Nama Atasan Langsung
Jabatan Atasan Langsung
No. Telp Kantor
Gaji Terakhir Rp.
Jabatan Terakhir
Uraian Pekerjaan

Alasan Keluar

D. KURSUS ATAU SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO TAHUN KETERANGAN

E. REFERENSI (Nama -Nama Orang Yang Anda Kenal di Perusahaan Kami)

NO NAMA ALAMAT JABATAN
F. KEMAMPUAN BAHASA

NO BAHASA LISAN - AKTIF LISAN - PASIF TULIS - AKTIF TULIS - PASIF

1 INDONESIA
2 INGGRIS
3 ..............................

G. KEMAMPUAN KHUSUS
1
2

H. JENJANG PENDIDIKAN FORMAL

NO LEMBAGA PENDIDIKAN DARI S/D TAHUN

1 SD :
2 SMP :
3 SMA :
4 S1 :
5 S2 :

I. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

NO LEMBAGA ORGANISASI DARI S/D TAHUN

1
2
3
4
5

J. SUSUNAN KELUARGA SENDIRI

UMUR, PENDIDIKAN,
NO HUBUNGAN NAMA NO. HP
PEKERJAAN
1 Suami / Istri
2 Anak 1
3 Anak 2
4 Anak 3
5 Anak 4

K. SUSUNAN KELUARGA ORANG TUA

UMUR, PENDIDIKAN,
NO HUBUNGAN NAMA NO. HP
PEKERJAAN
1 Ayah
2 Ibu
3 Kakak / Adik
4 Kakak / Adik
5 Kakak / Adik
6 Kakak / Adik
L. PERTANYAAN (P) dan JAWABAN (J)
P Apakah Anda pernah melamar pada Perusahaan ini sebelumnya? Jika ya, dibagian apa?
J
P Mengapa Anda ingin bekerja pada jabatan tersebut?
J
P Apakah Anda mempunyai tanggungan lain, selain istri dan anak Anda sendiri? Jika ya, berapa besar besarnya?
J
P Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan atau part-time? Dimana dan sebagai apa?
J
Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan dimana Anda bekerja sekarang?
P
Jika ya, masih tersisa berapa lama lagi kontrak Anda itu?
J
P Apakah Anda keberatan, jika kami meminta referensi pada perusahaan dimana Anda bekerja saat ini?
J
Apakah Anda pernah menderita sakit yang memerlukan perawatan khusus dan lama?
P
Jika ya, sebutkan tempat dan sebabnya.
J
P Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak berwajib karena tindak kejahatan?
J
P Apakah Anda bersedia, jika Anda diterima untuk penempatan di luar kota dan perjalanan dinas keluar negeri?
J
P Apakah Anda bersedia, untuk bekerja lembur di hari biasa maupun di hari libur?
J
Apakah Anda menggunakan kendaraan umum ke tempat kerja atau kantor, berapa kalikah Anda harus
P
berpindah menggunakannya untuk sampai ke tujuan dan berapa biaya yang Anda habiskan untuk itu?
J
P Jenis pekerjaan apakah yang sesuai dengan keinginan Anda dan Anda sukai?
J

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah jujur dan benar. Jika
dikemudian hari informasi tersebut tidak benar, maka perusahaan berhak memberhentikan
saya dengan tanpa syarat atau mengganti kerugian apapun.

Palembang,_________________

___ _____________ _
(Tanda Tangan & Nama Jelas)