PT SURGIKA ALKESINDO

FORMULIR LAMARAN KERJA

A. DATA PRIBADI Posisi yang dilamar :

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Foto

3x4
Agama
Kewarganegaraan
Golongan Darah
Tinggi & Berat Badan Cm Kg Status Perkawinan
Email No. Kartu Keluarga
No. KTP NPWP
No Telepon No. Rekening BCA
SIM ( A / B / C ) A B C

Alamat Tempat Tinggal

(Sesuai KTP)

Alamat Tempat Tinggal

(Sekarang)

Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Orang tua Kontrak Lain-lain

B. RIWAYAT KELUARGA (TERMASUK SAUDARA DIRI SENDIRI )

Hubungan USI Pendidikan Pekerjaan
NAMA L/P
Keluarga A Terakhir
Jabatan Perusahaan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Bagi yang sudah menikah :
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat No. Telepon Hubungan Pekerjaan
Page 1 of 5
 PT SURGIKA ALKESINDO

C. Riwayat Pendidikan & Pelatihan

Tingkat Nama Lembaga Pendidikan Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus
SD
SMP
SMA
Akademi/Univ
Master

Nama Pelatihan/Seminar/Kursus Tahun Kota Penyelenggara

1
2
3
4
5

D. Pengetahuan Bahasa dan Keterampilan

Pengetahuan Bahasa
Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Indonesia
Inggris
Mandarin

(diisi dengan : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang)

Keterampilan Lain Baik Sekali Baik Cukup Kurang

Hobi dan kegiatan di waktu luang :

E. Riwayat Pekerjaan
Diisi dimulai dari pekerjaan sekarang
Periode Kerja
Nama Perusahaan Posisi Alasan keluar
Page 2 of 5
 PT SURGIKA ALKESINDO

1
Rincian pekerjaan :

Periode Kerja
Nama Perusahaan Posisi Alasan keluar
Dari Sampai
2
Rincian pekerjaan :

Periode Kerja
Nama Perusahaan Posisi Alasan keluar
Dari Sampai
3
Rincian pekerjaan :

Periode Kerja
Nama Perusahaan Posisi Alasan keluar
Dari Sampai
4
Rincian pekerjaan :

Periode Kerja
Nama Perusahaan Posisi Alasan keluar
Dari Sampai
5
Rincian pekerjaan :

Buatlah struktur organisasi perusahaan terakhir anda bekerja beserta letak posisi Anda.

Page 3 of 5
 PT SURGIKA ALKESINDO

 PERTANYAAN Ya Tidak Keterangan

Darimana anda mengetahui tentang PT SURGIKA
ALKESINDO? ( Teman, Rekan Kerja, Family, Iklan )
Apakah anda mempunyai teman yang bekerja di PT SURGIKA
ALKESINDO?
Apakah anda pernah melamar di PT. Surgika Alkesindo ini
Sebelumnya ?, kapan dan sebagai apa ?
Selain di Perusahaan ini, di Perusahaan mana lagi anda
melamar saat ini ? sebagai apa ?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda
kerja saat ini ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan ?
Dimana dan Sebagai apa ?
Apakah anda keberatan jika kami minta referensi pada
Perusahaan tempat anda bekerja ?
Apakah anda pernah berurusan dengan Polisi karena tindak
kejahatan atau yang lainnya?
Bila diterima bekerja, Apakah anda bersedia bertugas keluar
kota ? Jelaskan alasannya.
Apakah anda mempunyai riwayat kesehatan yang
mengharuskan anda dirawat di RS / Operasi ?
Bila terima, Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota ?
Sebutkan nama kotanya.
Macam pekerjaan apa yang sesuai dengan cita-cita anda ?
Macam pekerjaan bagaimana yang anda tidak suka ?
Bila terima, kapankah anda dapat mulai bekerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang dituliskan diatas adalah benar, saya mengetahui bahwa
ketidakjujuran mengenai data – data diatas dapat mengakibatkan pembatalan / pemutusan hubungan kerja dari pihak
perusahaan.

(Nama & Tandatangan)

LAMPIRAN RIWAYAT GAJI

Nama : Posisi :

A. RIWAYAT GAJI
Page 4 of 5
 PT SURGIKA ALKESINDO

Silahkan mengisi data gaji saudara mulai dari awal bekerja hingga sekarang ini.

No Nama Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Total

1
2
3
4
5

B. Gaji yang Diharapkan : Rp.______________________

Negotiable □ Ya □ Tidak

C. Salary Offering (Diisi oleh Perusahaan)

Gaji Pokok Rp.

Tunjangan Jabatan Rp.

Uang Makan Rp.

Uang Transport Rp.

Sewa Kendaraan Rp.

Uang Pulsa Rp.

Dan lain-lain Rp.
Total Rp.

D. Tanggal Bergabung : __________________________

E. Probation / Kontrak : __________________________ Bulan / Tahun

Jakarta, _______________________
(tgl/bulan/tahun)

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

(Karyawan) (HR Mgr) (GM HR & GA) (Direksi)

Page 5 of 5