PT.

MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential

FORMULIR DATA PELAMAR

Jabatan Yang Dilamar :

Pas Foto Nama Lengkap :

3x4 Nama Panggilan :
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :

IDENTITAS PRIBADI
No. KTP : Alamat Sekarang :
Tgl Berakhir KTP :
Alamat Sesuai KTP : Kota :
KodePos :
Kota : No. Telp& HP :
KodePos : Email :
Kewarganegaraan : Agama :
No. NPWP : No. Jamsostek :
Dikeluarkan di : Dikeluarkan di :
Type SIM : No. SIM : Tgl Berakhir SIM :
Ukuran Baju : Ukuran Celana : Ukuran Sepatu :

DATA KELUARGA
Status Keluarga BelumMenikah Menikah, Tempat&Tanggal :
Janda Duda

Nama Suami / Istri :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir : Pekerjaan :
Agama : Warganegara :
Apabila telah bercerai / meninggal, mohon sebutkan :
Tanggal : Tempat :

IDENTITAS ANAK
No. Nama L/P Tgl. Lahir Jabatan
Pendidikan Pekerjaan

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri anda)

Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Jabatan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

Halaman1 / 6
 PT. MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
Tingkat Sekolah NamaSekolah Jurusan IPK
Dari Sampai
SD
SMP
SMA
Akademi (D1/D2/D3)
Universitas (S1)
PascaSarjana (S2)
Doktoral (S3)

1. Pada pendidikan terakhir anda, apa alasan Anda memilih jurusan tersebut?

2. Pada tingkat pendidikan mana Anda merasa paling puas dengan prestasi Anda? Apa alasannya?

3. Pada tingkat pendidikan mana Anda merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda? Apa alasannya?

4. Tuliskan karya ilmiah yang pernah dibuat & jelaskan isi karya ilmiah tersebut (Tesis, skripsi, jurnal, artikel, dll)

TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

Jenis Training Penyelenggara
DibiayaiOlehTahun Lama Training

KEMAMPUAN BERBAHASA
Berbicara Menulis Mengerti
Bahasa
Kurang Cukup
Baik Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup

KETRAMPILAN / KEAHLIAN KHUSUS YANG DIMILIKI

JenisKetrampilan / Keahlian Kurang
Baik Cukup

Halaman2 / 6
 PT. MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential
RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan terakhir)
Lama Bekerja Alasan
Nama No. Jabatan Gaji
Alamat Dari Sampai Berhenti
Perusahaan telp Terakhir Terakhir
bulan/tahun
bulan/tahun Bekerja

1. Uraikan pekerjaan dari jabatan-jabatan yang pernah Anda duduki.

2. Siapa nama-nama yang pernah menjadi atasan Anda?

3. Permasalahan penting apa saja yang pernah Anda hadapi & bagaimana cara Anda mengatasinya?

4. Apakah Anda pernah melakukan perubahan/pembaharuan sewaktu menduduki jabatan terdahulu? Jelaskan!

5. Apakah Anda sering menghadapi kesulitan dalam mengambil keputusan? Apabila iya bagaiman acara Anda
mengatasinya?

6. Terhadap hal-hal apakah Anda merasa paling sulit untuk mengambil keputusan? Mengapa?

7. Apakah Anda telah merasa puas atas pencapaian yang telah Anda raih dalam pekerjaan? Mengapa?

8. Faktor-faktor apakah yang mendorong Anda ingin bekerja?

Halaman3 / 6
 PT. MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential
MINAT TERHADAP PEKERJAAN & KONSEP PRIBADI
1. Apa yang anda ketahui mengenai perusahaan kami? Dari mana Anda mendapatkan info mengenai perusahaan
kami?

2. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?

3. Berapa nominal gaji yang Anda harapkan apabila diterima di perusahaan kami?

4. Tunjangan dan fasilitas apa saja yang diinginkan selain gaji?

5. Apabila Anda dinyatakan diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja di perusahaan kami?

6. Urutkan jenis pekerjaan dibawah ini sesuai dengan minat Anda :

JenisPekerjaan No. Urut JenisPekerjaan No. Urut
Marketing / Sales Finance
Administration Accounting
Production / Operation Training& Development
Perawatan / Maintenance General Affairs
Logistics Personnel& Payroll
Engineering / Design Safety
Lain-lain :
Mengapa Anda memilih nomor pertama di atas?

7. Apa yang Anda lakukan agar dapat menduduki posisi / jabatan yang Anda inginkan?

8. Lingkungan pekerjaan mana yang Anda senangi? Pabrik / Kantor / Lapangan / Laboratorium?
Mengapa?

9. Lingkungan pekerjaan mana yang tidak Anda senangi? Pabrik / Kantor / Lapangan / Laboratorium?
Mengapa?

10. Apakah Anda bersedia untuk ditempatkan di luar kota / luar pulau tempat Anda tinggal sekarang?

11. Apa cita-cita hidup Anda?

12. Bagaimana rencana Anda untuk mencapai cita-cita tersebut?

Halaman4 / 6
 PT. MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential
AKTIVITAS SOSIAL & KEGIATAN LAIN
1. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang?

2. Apa hobby atau kegemaran Anda?

3. a. Bagaimana minat membaca Anda?

 Besar  Sedang  Sedikit
b. Buku-buku / suratkabar / majalah apa yang sering Anda baca?

c. Topik-topik apa yang paling Anda senangi?

4. Organisasi-organisasi apakah yang pernah Anda ikuti? Menjabat sebagai apa & berapa lama?

HAL LAIN-LAIN
1. Sifat-sifat apakah yang merupakankelebihan / kekuatanAnda? Sebutkan minimal 3 sifatAnda

2. Sifat-sifat apakah yang merupakan kekurangan / kelemahanAnda? Sebutkan minimal 3 sifat Anda

3. Type orang seperti apa yang paling Anda senangi?

4. Type orang seperti apa yang paling tidak Anda senangi?

5. Apakah Anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi? Jika pernah, kapan terjadi?

6. Apakah ada gangguan kesehatan / jasmani yang sering mengganggu Anda?

7. Apakah ada anggota keluarga Anda yang sering mendapat gangguan kesehatan? Sebutkan bila ada!

8. Apakah Anda memiliki kendaraan bermotor?

 Motor  Mobil  Tidak punya  Lainnya ____________

9. Apakah status rumah Anda saat ini?

 Pribadi  KontrakRp. ___________ / Tahun

 Orang tua  KostRp. ___________ / Tahun
 Rumah Perusahaan

Halaman5 / 6
 PT. MITRA SEJAHTERA KOPKAR DELTA Confidential
10. Apakah Anda pernah mengikutipsikotes? Apabila pernah sebutkan kapan, dimana & untuk keperluan apa?

11. Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. Harita Panca Utama sebelumnya?
 Pernah  Tidak pernah
Jika pernah, siapa yang Anda temui :

No. Tanggal Nama orang yang ditemui PosisiDepartemen

yang dilamar

REFERENSI

Sebutkan saudara atau kenalan Anda yang bekerja di PT.MITRA SEJHATERA KOPKAR DELTA

Nama Alamat No. Telepon

Hubungan denganJabatan
anda

Sebutkan 3 (tiga)nama bukan keluarga Anda yang dapat memberikan rekomendasi atau referensi tentang Anda

Nama Alamat No. Telepon

Hubungan denganJabatan
anda

Sebutkan 3 (tiga) nama yang dapat SEGERA kami hubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat No. Telepon

Hubungan denganJabatan
anda

Catatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan di atas adalah BENAR.Bilamana terdapat
sebagian atau seluruh keterangan yang tidak benar maka saya siap bertanggungjawab penuh atas segala akibatnya,
termasuk sanksi pemutusan hubungan kerja (PHK).

Tempat&TanggalPengisian TandaTangan&NamaLengkap

Halaman6 / 6