No.

Dokumen : AMM-MHU-F-HCGA-04

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN Revisi :0

PT. ANTAREJA MAHADA MAKMUR Tgl Efektif : 01 Oktober 2021

Member of PPA Halaman : 1 dari 1

Bacalah dengan teliti. Harap diisi dengan huruf cetak Bila diperlukan, boleh menambahkan dikertas lain

Pas Photo
JABATAN YANG DILAMAR :

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Nama Panggilan :
Tempat Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan Laki - Laki
Alamat Sesuai KTP : Kel/Desa.
Kec. Kab. Kode Pos :
Alamat Sekarang : Kel/Desa.
Kec. Kab. Kode Pos :
No. Tlp Pribadi : No. Tlp Istri :
Agama : Suku Bangsa :
Kewarganegaraan : Status : Menikah Belum Menikah
No. KTP : Masa Berlaku :
No. NPWP :
No. BPJS : Tanggal Terbit :
No. Jaminan Pensiun : Tanggal Terbit :
SIM : Masa Berlaku :
Golongan darah : Ukuran Baju : S - M - L - XL - XXL
Berat Badan : Kg Ukuran Sepatu : (No. 6 s/d 9)
Tinggi Badan : Cm Email :

B. DATA KELUARGA
1. Ayah, Ibu, dan Saudara Sekandung, termasuk Saudara
Hubungan Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5

2. Ayah dan Ibu Mertua

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua

3. Istri / Suami dan Anak – Anak ( Diisi apabila sudah menikah)

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami
Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
C. PENDIDIKAN FORMAL (Mulai dari yang tertinggi)
TAHUN IJAZAH
SEKOLAH JURUSAN TEMPAT KETERANGAN
Dari - Sampai (Ada/Tidak)

D. PENDIDIKAN TAMBAHAN / KURSUS/ LATIHAN KERJA

PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA TEMPAT SERTIFIKAT KETERANGAN

(Ada/Tidak)

E. PENGUASAAN BAHASA ASING

No BAHASA BERBICARA MEMBACA MENULIS

F. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No KEJUARAAN BIDANG PENYELENGARA RENGKING KETERANGAN

G. KARYA TULIS YANG PERNAH DIBUAT

No JUDUL TAHUN PENYELENGARA DIPUBLIKASIKAN KETERANGAN

H. PERALATAN / SOFTWARE YANG DIKUASAI

NAMA KEAHLIAN TINGKAT KEAHLIAN
No SERTIFIKAT
PERALATAN/SOFTWARE PEMULA INTERMEDIATE MAHIR

I. PERBAIKAN / INOVASI YANG PERNAH DILAKUKAN DIPERUSAHAAN SEBELUMNYA

TINGKAT
No PERUSAHAAN TINGKAT KEAHLIAN KETERANGAN
KEBERHASILAN
J. KEGIATAN LAINNYA
Hoby
1
2
3

Organisasi
No NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI TAHUN JABATAN

K. PENGALAMAN KERJA
No PERUSAHAAN DARI - SAMPAI ALASAN BERHENTI GAJI

Nama atasan diperusahaan sebelumnya

No NAMA JABATAN TELPON PERUSAHAAN

Berilah secara singkat uraian pekerjaan dari jabatan terakhir yang pernah anda jabat

Berapa jumlah karyawan/ bawahan yang pernah anda pimpin (bila ada)?
1. Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Orang
2. Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Orang
3. Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Orang
4. Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Orang
5. Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Orang

Puaskah anda pada kemajuan yang pernah anda capai pada pekerjaan pekerjaan terdahulu, Jelaskan?
 Data penghasilan per bulan (dari pekerjaan yang terakhir)
Gaji Pokok : Gross/Netto
Lembur : Makan :
Bonus : Kesehatan :
Lain - Lain :

Sebutkan 3 (tiga) orang referensi yang dapat mendukung anda

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TELPON KENAL TAHUN

L. LAIN – LAIN
1. Apa Motivasi anda untuk bekerja?

2. Gaji dan Tunjangan yang anda harapkan?

3. Apa alasan anda melamar ke perusahaan kami?

4. Bersediakah anda di tempatkan di luar daerah?

5. Kapan anda dapat mulai bekerja di perusahaan ini?

6. Apakah anda pernah bekerja sebelumnya di Perusahaan ini (PT.PPA/PT.AMM/PPA Group) ?

7. Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini?

8. Pernahkah anda menderita penyakit berat, sampai dirawat dirumah sakit atau menderita penyakit yang lama sembuh?
Tidak Pernah Jenis Penyakit :
Pernah Tahun Berapa :
Berapa Lama :
Dirawat di :
9. Apakah anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan hilangnya kesadaran secara tiba-tiba?
Tidak Pernah Jenis Penyakit :
Pernah Tahun Berapa :
Berapa Lama :
Dirawat di :
10. Apakah anda pernah melakukan Test Psikologi?Tahun?

* Photocopy KTP,NPWP,BPJS,KK,SIM Terlampir

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau penyimpangan informasi dapat
dijadikan sebagai dasar untuk menolak lamaran saya. Apabila di kemudian hari ditemukan pemalsuan data pada lamaran saya, saya
bersedia di-PHK tanpa pesangon atau dituntut sesuai dengan peraturan perusahaan.

Nama Tanda tangan Tanggal