PRIBADI & RAHASIA

FORM BIODATA

Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Kewarganegaraan :
7. Alamat sesuai KTP :
8. Rt/RW/Kel/Kec :
9. Kota/Propinsi : Kode Pos:
10. Nomer Telp Rumah :
11. Nomer HP :
12. E-mail :

Identitas Diri
1. Nomer KTP (NIK) :
2. Nomer NPWP :
3. Nomer BPJS Ketenagakerjaan:
4. Nomer BPJS Kesehatan :
5. Jenis SIM :
6. Nomer SIM :

Data Keluarga
1. Keluarga inti

Hubungan Tgl Wafat Pendidikan

Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Suami / Isteri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Rt/Rw/Kel/Kec :
Kota/Propinsi : Kode Pos:
Nomer telp :
Nomer HP :

2. Orang tua
Hubungan Tgl Wafat Pendidikan
Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Ayah
L
Karyawan
Ibu
P
Karyawan

1
PRIBADI & RAHASIA

2
PRIBADI & RAHASIA

Alamat rumah orang tua

Rt/Rw/Kel/Kec :
Kota/Propinsi : Kode Pos:
Nomer telp :
Nomer HP :

Emergency Contact (Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama Hubungan Alamat No. Telepon

Pendidikan Formal
Nama Sekolah / Dari Tgl Ijazah
Tingkat Kota Jurusan IPK
Perguruan Tahun s/d (Tgl/Bln/Thn)
Tinggi Tahun
SMU/sederajat
D1/D2/D3 *
S1
S2
S3
* Lingkari yang sesuai

Pendidikan non Formal

Mulai Selesai
Nama Pendidikan / Program Penyelenggara / Pelaksana
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

Pengalaman Kerja
Dari Berakhir
Nama Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti Gaji Terakhir
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

Keanggotaan Organisasi
Sejak Sampai
Nama Organisasi Kota Posisi / Jabatan
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

3
PRIBADI & RAHASIA

Penghargaan/Prestasi selama Bekerja/Berorganisasi

Terima
Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing Mendengarkan * Membaca * Menulis *
Bahasa Inggris Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa Daerah ....……………… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa ……………….......……… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
* Berikan tanda (X) yang sesuai

Penguasaan Komputer
Jenis Software yang dikuasai Bersertifikat/Tidak bersertifikat
Microsoft Office
Operating System
Database
Programming
Lainnya ……………..

Riwayat Kesehatan
Periode Sakit
Jenis Penyakit Tindakan Medis Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Referensi Perusahaan Sebelumnya

Nama Jabatan No. Telepon Alamat e-mail Hubungan

4
 PRIBADI & RAHASIA

Hubungan dengan Debitur

Hubungan Nama
Nama Debitur No. Telepon Kota/Kabupaten
Dengan Center
Debitur Meeting

Penempatan :
Berikut ini pertanyaan untuk menggali informasi mengenai minat lokasi penempatan.
Berikan tanda (X) yang sesuai pada 3 lokasi penempatan (minimal)
Serang Kota Tangerang Cirebon Wonosari
Pandeglang Kab. Tangerang Kuningan Wonogiri
Lebak Bandung Majalengka
Rangkasbitung Sumedang Indramayu

GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp.

Saya menyatakan data ini dibuat dan dilengkapi dengan sebenarnya. Apabila terdapat informasi
yang dipalsukan pada sebagian atau seluruh dokumen ini, maka saya menyatakan bersedia untuk
mengundurkan diri.

Dibuat di (nama kota) Tgl/Bln/Thn Tanda Tangan & Nama Jelas