PRIBADI & RAHASIA

BIODATA PENGURUS PT. KOTA INTAN LEGASI

Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Kewarganegaraan :
7. Alamat sesuai KTP :
8. Rt/RW/Kel/Kec :
9. Kota/Propinsi : Kode Pos:
10. Nomer Telp Rumah :
11. Nomer HP :
12. E-mail :

Identitas Diri
1. Nomer KTP (NIK) :
2. Nomer NPWP :
3. Nomer BPJS Ketenagakerjaan:
4. Nomer BPJS Kesehatan :
5. Jenis SIM :
6. Nomer SIM :

Data Keluarga
1. Keluarga inti

Hubungan Tgl Wafat Pendidikan

Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Suami / Isteri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Rt/Rw/Kel/Kec :
Kota/Propinsi : Kode Pos:
Nomer telp :
Nomer HP :

2. Orang tua
Hubungan Tgl Wafat Pendidikan
Nama L/P Tempat, Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga (Tgl/Bln/Thn) Terakhir
Ayah
L
Karyawan
Ibu
P
Karyawan

1
PRIBADI & RAHASIA

Alamat rumah orang tua

Rt/Rw/Kel/Kec :
Kota/Propinsi : Kode Pos:
Nomer telp :
Nomer HP :

Emergency Contact (Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama Hubungan Alamat No. Telepon

Pendidikan Formal
Nama Sekolah / Dari Tgl Ijazah
Tingkat Kota Jurusan IPK
Perguruan Tahun s/d (Tgl/Bln/Thn)
Tinggi Tahun
SMU/sederajat
D1/D2/D3 *
S1
S2
S3
* Lingkari yang sesuai

Pendidikan non Formal

Mulai Selesai
Nama Pendidikan / Program Penyelenggara / Pelaksana
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

Pengalaman Kerja
Dari Berakhir
Nama Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti Gaji Terakhir
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

Keanggotaan Organisasi
Sejak Sampai
Nama Organisasi Kota Posisi / Jabatan
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

3
PRIBADI & RAHASIA

Penghargaan/Prestasi selama Bekerja/Berorganisasi

Terima
Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing Mendengarkan * Membaca * Menulis *
Bahasa Inggris Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa Daerah ....……………… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa ……………….......……… Aktif Pasif Aktif Pasif Aktif Pasif
* Berikan tanda (X) yang sesuai

Penguasaan Komputer
Jenis Software yang dikuasai Bersertifikat/Tidak bersertifikat
Microsoft Office
Operating System
Database
Programming
Lainnya ……………..

Riwayat Kesehatan
Periode Sakit
Jenis Penyakit Tindakan Medis Keterangan
(Tgl/Bln/Thn)

Referensi Perusahaan Sebelumnya

Nama Jabatan No. Telepon Alamat e-mail Hubungan