DATA DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin □ Laki-Laki □ Perempuan
Tinggi/Berat badan Tinggi : Berat :
Tempat Tanggal Lahir Tempat : Tanggal : Bulan : Tahun : Usia :
Jln : No : RT : RW :
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan : Kecamatan :
(Lengkap)
Kota/Kab : Kodepos :
Jln : No : RT : RW :
Alamat Daerah Asal (Lengkap) Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kodepos :
Status Kepemilikan □ Tinggal Dengan Orangtua □Sewa □ Kost □ Lainnya…………………………………
No. Telepon/Handphone Rumah : HP1: HP2:
Alamat Email
Agama □ Kristen □ Katolik □ Islam □ Buddha □ Hindu □ Lain-Lain………………………
No. KTP/PASSPORT
No. SIM A dan SIM C SIM A : SIM C :
Kewarganegaraan
Golongan Darah □O □ Ab □A □B
□ Belum Menikah
□ Menikah Sejak Tanggal ...................................................
Status Pernikahan
□ Cerai Sejak Tanggal………………………………………………
□ Janda- Duda Sejak Tanggal ............................................
Halaman 2
KELUARGA/KERABAT/TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN TERDESAK/DARURAT PADA DIRI ANDA (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan
REFERENSI DAN REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan
PELATIHAN TRAINING
Nama Training Tahun Penyelenggara Keterangan
ORGANISASI
Halaman 3
2 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)
3 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Halaman 4
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)
4 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)
5 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)
INFORMASI PERSONAL
Halaman 5
16.
Hobi : Prestasi :
1. 1.
20.
2. 2.
3. 3.
Jika Anda menghadapi suatu masalah dan Anda belum tahu pemecahannya, apa yang akan Anda lakukan ?
21.
22.
Buatlah suatu uraian singkat mengenai diri Saudara. Saudara boleh menentukan dari mana Saudara akan memulai dan apa saja yang Saudara tuliskan,
selain dari data yang sudah Saudara tuliskan di depan. Tujuannya agar Kami betul-betul mengenal siapa Saudara sebenarnya.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bilamana dikemudian hari terdapat ketidakbenaran, maka Saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan
ketetapan/peraturan Perusahaan.
Jakarta..............................................
(…………………………..)