POSISI / TANGGAL : .......................................................................

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : ..............................................................................................................
2. Nama panggilan : ......................... Jenis Kelamin : Pria / Wanita * FOTO
3. Tempat, Tgl lahir : ......................, ......................................... Usia : ................... Tahun
4. Alamat : ………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................
Status Kepemilikan :  Milik sendiri  Orang tua  Sewa/kontrak  Kost  Lain, sebutkan ....................
5. No. Telp. Rumah : ........................................................... No. HP : ............................................................
6. E-Mail : ............................................................ No. NPWP : ............................................................
7. Agama : ................................... Tinggi – Berat Badan : ......... cm / .........kg
8. Status Pernikahan :  Lajang  Menikah  Cerai (Duda/Janda)
9. No. KTP : ................................................................ Berakhir tgl : ......................................................
10. SIM :  Tidak  Ya,  SIM A  SIM BI  SIM BII  SIM C
11. Kendaraan pribadi :  Tidak  Ya, Jenis/Merk ........................................ Tahun ......................................

B. SUSUNAN KELUARGA
1. Susunan keluarga sendiri (bagi yang sudah berkeluarga)
NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(Bila sudah meninggal dunia tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan Alm.)
2. Susunan keluarga dari orang tua (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri anda sendiri)
NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
(Bila sudah meninggal dunia tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan Alm.)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tahun Keterangan
No. Pendidikan Nama Institusi Jurusan Nilai
Dari Sampai ( Lulus / Tidak lulus)
1.
2.
3.

2. Pendidikan Non Formal / Kursus-kursus

Tahun Nama Sertifikat
No. Pendidikan Kota
Dari Sampai Penyelenggara ( Ada / Tidak)
1.
2.
3.

*) Coret yang tidak perlu Hal 1 of 5

 3. Bahasa daerah / asing yang dikuasai
Baca Tulis Bicara
No. Jenis Bahasa Keterangan
B C K B C K B C K
1. Beri tanda
2.
3. ✓

D. AKTIVITAS / KEGIATAN
1. Kegiatan organisasi / badan (kemahasiswaan / sosial / rohani / profesi)
Tahun Keanggotaan
No. Nama organisasi / Badan Kota Jabatan
Dari Sampai
1.
2.
3.
E. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dengan pekerjaan terakhir)
No. 1 Bulan Tahun Nama, Alamat, telepon Perusahaan Posisi akhir
Dari
Sampai
Bertanggung jawab kepada: Referensi:

Uraian pekerjaan singkat

Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi dan bagaimana mengatasinya?

Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut?

Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan di perusahaan tersebut?

 Ya Tidak Uraikan:

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda:

No.2 Bulan Tahun Nama, Alamat, telepon Perusahaan Posisi Akhir

Dari
Sampai
Bertanggung jawab kepada: Referensi:

Uraian pekerjaan singkat

Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi dan bagaimana mengatasinya?

Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut?

*) Coret yang tidak perlu Hal 2 of 5

 Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan di perusahaan tersebut?
 Ya  Tidak Uraikan:

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda:

F. KEADAAN KESEHATAN / FISIK

1. Apakah anda menderita suatu penyakit atau cacat tubuh tertentu?
 Tidak  Ya, Sebutkan....................................................................................................................................
2. Apakah anda pernah menjalani perawatan di rumah sakit karena suatu penyakit?
 Tidak  Ya, Sebutkan....................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah menjalani operasi di rumah sakit?
 Tidak  Ya, Operasi .....................................................................................................................................
4. Apakah anda memakai kacamata?  Tidak  Ya

G. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Apa yang mendorong Anda untuk bekerja ? ...............................................................................................................
2. Mengapa Anda melamar / ingin bekerja di perusahaan kami ? ..................................................................................
3. Apa yang Anda ketahui mengenai perusahaan kami ? …………………………………………………………………….
4. Tuliskan secara prioritas posisi atau departemen yang anda minati :
a. ....................................................... c. ............................................................. e. ...............................................
b. ....................................................... d. ............................................................. f. ...............................................
5. Apa yang akan Anda lakukan untuk dapat menduduki jabatan yang Anda inginkan ?
.....................................................................................................................................................................................
6. Lingkungan pekerjaan yang disenangi: Pabrik / Kantor / Lapangan / Laboratorium. *
Sebutkan alasannya: ...................................................................................................................................................
7. Lingkungan pekerjaan yang tidak disenangi: Pabrik / Kantor / Lapangan / Laboratorium. *
Sebutkan alasannya: ...................................................................................................................................................
8. Bila sewaktu-waktu perusahaan memindahkan Anda ke bagian lain di lingkungan perusahaan yang belum tentu
Anda senangi, apakah Anda bersedia ? ............... dengan alasannya: ......................................................................
9. Apakah cita-cita hidup Anda ? .....................................................................................................................................
10. Apakah rencana karir atau kehidupan Anda 5 (lima) tahun mendatang ? ..................................................................
Uraikan dengan singkat apa saja yang harus Anda lakukan untuk mencapainya !
.....................................................................................................................................................................................
11. Prestasi apakah yang pernah Anda capai selama ini, baik di pendidikan atau karir ? Ceritakan dengan singkat !
.....................................................................................................................................................................................
12. Surat kabar, majalah atau buku-buku apa yang Anda baca ?
.....................................................................................................................................................................................
13. Pokok-pokok atau topik-topik apakah yang paling Anda senangi ?
.....................................................................................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu Hal 3 of 5
 14. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekuatan / kelebihan Anda? Tuliskan sebanyak yang Anda sadari.
a. ....................................................... c. ............................................................. e. ...............................................
b. ....................................................... d. ............................................................. f. ...............................................
15. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekurangan / kelemahan Anda? Tuliskan sebanyak yang Anda sadari.
a. ....................................................... c. ............................................................. e. ...............................................
b. ....................................................... d. ............................................................. f. ...............................................
16. Siapakah tokoh (keluarga ataupun orang lain) yang Anda kagumi? Ceritakan alasannya!
.....................................................................................................................................................................................
17. Siapakah orang yang paling berpengaruh dalam hidup / karir Anda selama ini? .......................................................
Mengapa ......................................................................................................................................................................
18. Terhadap hal apakah Anda sulit mengambil keputusan? ............................................................................................

H. INFORMASI UMUM

Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan / Keterangan

Apakah Anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?

Selain di sini, di Perusahaan mana lagi Anda melamar saat ini?
Bagi yang masih bekerja, apakah Anda terikat kontrak atau ikatan
dinas dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat ini?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan?
Di mana dan sebagai apa?
Apakah Anda mempunyai saudara / teman yang bekerja di
perusahaan ini? Jika ada sebutkan namanya, hubungan dengan
Anda dan bekerja di bagian apa?
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis /
psikotes? Kapan dan untuk tujuan apa?
Apakah Anda berencana melanjutkan pendidikan?
Apakah Anda bersedia bekerja lewat waktu / lembur?
Bila Anda diterima bekerja, bersediakah Anda ditempatkan diluar
kota? Sebutkan nama kota / daerahnya!
Bila Anda diterima bekerja, bersediakah Anda dipekerjakan
dengan sistem Perjanjian Kerja Waktu Tertentu?
Berapa jarak antara tempat tinggal Anda dengan kantor ini? ...............kilometer ............meter
 Kendaraan Pribadi 

 Angkutan umum (bus, angkutan kota, dll)

Alat Transportasi apa yang Anda gunakan  Ojek

untuk pergi ke kantor ini?  Menumpang teman

 Jalan kaki

 Lainnya, sebutkan.....................................

Keuntungan apakah yang akan diterima perusahaan, bila

perusahaan mau mempekerjakan Anda?`
Berapa besarnya gaji yang Anda harapkan? Rp.

Fasilitas apa saja yang Anda harapkan selain gaji?

*) Coret yang tidak perlu Hal 4 of 5

I. DALAM KEADAAN DARURAT, KELUARGA DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
No. NAMA HUBUNGAN ALAMAT NO. TELP / HP

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi / keterangan di atas adalah benar, apabila di kemudian hari ternyata
informasi / keterangan di atas tidak benar sebagian maupun seluruhnya, maka saya bersedia untuk menerima sanksi
menurut hukum / ketentuan yang berlaku termasuk pemutusan hubungan kerja tanpa syarat.

............................., .............................................

Pelamar, .

___________________________ .

*) Coret yang tidak perlu Hal 5 of 5