APPLICATION FORM

No. Lamaran : .........................

(diisi oleh HR Dept. - HR Operasional)
ISILAH DENGAN HURUF CETAK
A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir : Agama :
Nomor KTP/SIM : Kewarganegaraan :
Alamat Domisili : Alamat lengkap sesuai KTP :

Kode Pos : HP : Kode Pos : HP :

Email :

B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Prg. Studi Tempat ... s/d ... Keterangan
SD
SLTP
SLTA
Dipl.
S1
2. Uraikan dengan singkat, mengapa Anda memilih jurusan tersebut (di pendidikan terakhir) :

3. Sebutkan karya ilmiah yang pernah Anda buat : (skripsi/artikel/karya tulis, dll) :

4. Pendidikan Non Formal :

Nama Kursus / Training Tempat ..... s/d ..... Keterangan
1.
2.
3.
5. Bahasa Asing yang Anda kuasai :
Lisan Tertulis
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
1.
2.
3.
6. Jenis Keterampilan / Skill yang di kuasai :
Keterampilan / Skill Kurang Cukup Baik
1. LAS ……………………..
2. Dapat mengendarai : motor / mobil / Forklif / …………
3, CNC
4, Autocad
5, Komputer : MS-Office / Foxpro / clipper / Vbe / Orecle / ……..
6, ………………………………….
FM/HRD/004
C. LINGKUNGAN KELUARGA
1. Status pernikahan Single / Tunangan sejak tgl. :
Menikah sejak tanggal :
Bercerai sejak tanggal :
2. Susunan keluarga (Bagi yang sudah menikah : Suami / Istri dan anak)
Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Isitr *)
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
3. Susunan keluarga (ayah, ibu, saudara, sekandung, termasuk Anda)
Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
4. Susunan keluarga (Ayah/Ibu Mertua)
Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman Kerja
No. Nama Perusahaan Jabatan .... s/d .... Gaji Alasan Pindah
1.
2.
3.
2. Berikan gambaran singkat mengenai jabatan-jabatan di atas :

3. Sebutkan siapa yang pernah menjadi atasan Anda, dan jumlah bawahan Anda saat itu :

4. Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ?

5. Kartu Peserta ASTEK / JAMSOSTEK :

6. Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut di atas :

7. Pernahkah Anda melakukan pembaharuan/perubahan di perusahaan tersebut ? Ya Tidak
Uraikan :

8. Siapakah yang mendorong Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?

9. Bagaimana bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan ?

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Uraikan apa yang menjadi cita-cita Anda :

2. Apa yang mendorong Anda ingin bekerja :

3. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami :

4. Sebutkan Gaji yang Anda inginkan : Rp.

5. Sebutkan fasilitas lainnya yang Anda harapkan :

6. Kapan Anda dapat mulai bekerja :

7. Pilih jenis pekerjaan berikut sesuai dengan prioritas pekerjaan yang Anda minati (3 jenis)
Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut
Production Marketing / Sales
Service / Maintenance Finance / Keuangan
Engineering (R&D) Accounting / Pembukuan
Production Planning Control (PPC) HRD / Personalia
Information Technologi Training (pengelola)
Lain-lain :

8. a. Lingkungan kerja yang disenangi : Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium

b. Lingkungan kerja yang tidak disenangi : Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium

9. Bersediakah Anda ditempatkan diluar daerah ? Bersedia Tidak bersedia

10. Sebutkan tipe orang yang Anda senangi :

11. Apakah Saudara bersedia untuk :

a. Dirotasi / mutasi dimanapun Ya Tidak c. Ditugaskan lembur Ya Tidak

b. Dikenakan shift siang / pagi / malam Ya Tidak

12. Terhadap hal apa Anda sulit mengambil keputusan :

F. AKTIVITAS SOSIAL
1. Adakah kenalan Anda di Perusahaan kami ? Ada Tidak ada Jika ada, sebutkan :

No. Nama Jabatan No. Telp. Hubungan

1.
2.
2. Sebutkan referensi Anda di luar perusahaan kami :
No. Nama Jabatan No. Telp. Hubungan
1.
2.
3. Hobby / kegemaran Anda :

4. Bagaimana Cara Anda mengisi waktu luang ?

5. Organisasi yang pernah Anda ikuti :

G. LAIN-LAIN
1. Sebutkan hal-hal yang menjadi kelebihan (strong point) Anda :

2. Sebutkan hal-hal yang dirasakan perlu diperbaiki (weak point) pada diri Anda :

3. Pernahkah Anda menderita sakit yang lama sembuh ? Pernah Tidak pernah, Jika pernah, sebutkan :

No. Nama penyakit ..... s / d ..... Akibatnya

Diisi dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan lamaran ini dapat dibatalkan.

.............................. , ...................................................................

( ........................................................... )