A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/tanggal lahir :
Tempat Tinggal :
Telepon :
Jenis Kelamin : L / P (*)
Agama :
Suku Bangsa :
B. SUSUNAN KELUARGA
(Termasuk Diri Anda)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan M/BM
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
C. SUSUNAN KELUARGA
(Bagi yang sudah Menikah)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan M/BM
Suami
Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti
E.2.
Tahun Nama & Alamat Perusahaan
Dari Sampai
Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti
E.3.
Tahun Nama & Alamat Perusahaan
Dari Sampai
Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti
Apakah Anda memiliki family / kenalan / keluarga yang bekerja di Perusahaan ini ?
Nama Alamat / Telepon Jabatan Hubungan dengan Anda
F. LAIN – LAIN
1. Pernahkah Anda menderita sakit berat sampai dirawat di rumah sakit / menderita sakit yang lama
sembuh?
Tidak
Pernah : Jenis Penyakit :
Tahun : Lama :