FORMULIR No.

Dok CORP/HRGA/F-0025

Tanggal Efektif 01-Mar-17

LAMARAN KERJA Revisi Revisi 02
(FLK) Halaman 1 dari 5

Sebutkan nama jabatan/posisi yang saudara lamar :

Petunjuk :
1. Isilah dengan huruf cetak
Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan,
2. perusahaan berhak membatalkan lamaran ini/memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan
hukum yang berlaku di wilayah republik indonesia.

Saudara tidak akan dipungut biaya apapun dalam proses penerimaan karyawan PT. Madhani Talatah
3. Nusantara, apabila ada pihak yang mengatasnamakan PT. Madhani Talatah Nusantara memungut biaya dalam
proses ini, agar menyampaikan identitas pihak tersebut ke Departemen HRGA di Jakarta.

A. Identitas Diri
A.1 Nama Lengkap :

A.2 Tampat Tanggal Lahir :

A.3 Jenis Kelamin :

A.4 Alamat :

A.5 Telp Rumah & No HP : &

A.6 Agama/Kepercayaan :

A.7 No. KTP & Berlaku Sejak : &

A.8 Jenis SIM & Berlaku Sejak : &

A.9 No. KPJ (Kepesertaan BPJS TK) :

A.10 NPWP ( No. Wajib Pajak) :

A.11 Rekening Bank (Transfer Gaji)

- No Rekening :

- Nama Pemegang Rekening :

- Nama Bank :

A.12 Berita Darurat Kepada

- No Telepon :

- Nama :

- Hubungan Keluarga :

A.13 Alat Pelindung Diri (APD) & Uniform

- Ukuran Kemeja :

- Ukuran Celana Panjang :

- Ukuran Sepatu :

Page 1 of 5
B. Data Keluarga
B.1 Status Pernikahan

- Single/bertunangan sejak tanggal :

- Menikah sejak tanggal :

- Bercerai sejak tanggal :

B.2 Susunan Keluarga (Istri/Suami dan anak-anak)

Status Nama L/P Tempat Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Suami/istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

B.3 Susunan Keluarga (Ayah, Istri, Saudara sekandung termasuk saudara lain)

Status Nama L/P Tempat Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah Kandung
Ibu Kandung
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
( bila sudah meninggal sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya )

B.4 Apakah saudara mempunyai tanggungan lain selain anak dan isteri Saudara ?

B.5 Siapa dan berapa besar tanggungan Saudara ?

B.6 Siapa dan berapa besar tanggungan Saudara ?

B.7 Apakah Rumah yang Saudara tempati tersebut ?

- Rumah Sendiri, Rumah Mertua, Rumah Sewa, Rumah Keluarga Suami/Istri

C. Riwayat Pendidikan, Sertifikasi, Kursus/Training
C.1 Riwayat Pendidikan

No. Nama Sekolah/Institut Jurusan Tempat Dari Sampai Tahun Keterangan

Page 2 of 5
 C.2 Sertifikasi

No. Sertifikasi Tempat Dari Sampai Tahun Keterangan

C.3 Kursus/Training

No. Kursus/Training Yang diikuti Tempat Dari Sampai Tahun Keterangan

D. Riwayat Pekerjaan & Referensi

D.1 Riwayat Pekerjaan

Alasan
No. Nama Perusahaan Jabatan Dari Sampai Tahun
Berhenti/Pindah

D.2 Referensi

No. Nama Atasan Jabatan No Telefon Keterangan

Page 3 of 5
 D.3 Berilah uraian pekerjaan dari jabatan – jabatan yang saudara jabat :

D.4 Masalah penting apa saja yang pernah saudara hadapi dan bagaimana saudara mengatasinya :

Menurut pendapat saudara, apa dan siapa yang paling utama mendorong saudara hingga sampai pada taraf
D.5
kemajuan seperti sekarang ini :

Bila saudara menghadapi persoalan dalam menghadapi pekerjaan dan harus mengambil keputusan apa yang
D.6
saudara lakukan :

D.7 Bila saudara menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapakah saudara berunding :

E. Minat & Konsep Pribadi

E.1 Faktor-faktor apa saja yang mendorong saudara ingin bekerja :

E.2 Mengapa saudara ingin bekerja di Perusahaan kami :

E.3 Apa yang saudara ketahui tentang Perusahaan kami :

E.4 Tipe orang yang bagaimana yang Saudara senangi :

E.5 Tipe orang yang bagaimana yang saudara tidak senangi :

E.6 Terhadap hal-hal apakah saudara paling sulit untuk mengambil keputusan :

Page 4 of 5
F. Aktifitas Sosial & Kegiatan-Kegiatan Lain
F.1 Sebutkan nama kenalan Saudara di Perusahaan kami ( sedikitnya dua orang ) :

F.2 Apakah kegemaran/hobby Saudara :

F.3 Bagaimana saudara mengisi waktu luang saudara :

F.4 Apakah saudara memiliki kendaraan ( sebutkan ) :

Organisasi-organisasi apakah yang pernah saudara masuki ? Apakah jabatan Saudara di Organisasi tersebut ?
F.5
Berapa lama :

G. Lain-Lain
G.1 Faktor – faktor apakah yang merupakan kekuatan ( Mental Psikologis ) bagi diri saudara ?

G.2 Faktor – faktor apakah yang merupakan kelemahan ( Mental Psikologis ) bagi diri saudara ?

G.3 Apakah saudara pernah menderita sakit yang lama sembuh ?

G.4 Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Sebutkan ?

G.5 Apakah anda bersedia ditempatkan di daerah project yang ditentukan oleh perusahaan ?

G.6 Bila anda diterima, kapan anda bersedia mulai bekerja? (sebutkan, tanggal, bulan, dan tahun)

G.7 Apakah anda merokok? Bila iya berapa batang yang anda habiskan dalam sehari ?

H. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya buat diatas adalah benar. Apabila dikemudian hari
diketahui ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka pihak perusahaan berhak untuk melakukan pemutusan
hubungan kerja dengan sepihak tanpa syarat apapun.

Pernyataan dibuat oleh,

Nama : …………………………. Tandatangan : ………………… Tanggal : ……………………

Page 5 of 5