FORMULIR DATA PELAMAR

F.PJMM.HRD.01-01

HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

- Bacalah dengan teliti sebelum mengisi, dan harap di isi dengan huruf cetak
*) Coret yang tidak perlu
Hari :
Tanggal :
Jam :
Posisi yang dilamar :
I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Golongan Darah :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama / Kepercayaan :
6 Kewarganegaraan :
7 Suku Bangsa :
8 Alamat :
9 Telepon :
10 Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Pernah Kawin *) Pada Tahun :
11 SIM Yang Dimiliki : C / A / A-Umum / B / B-Umum / B-1 / B1-Umum *)
12 Tinggi Badan (cm) :
13 Berat Badan (kg) :
II. DATA KELUARGA
1 Nama Istri / Suami *) :
2 Pekerjaan :
3 Jumlah Anak :
No
Nama P/W Umur K/BK Pendidikan Pekerjaan
.

4 Nama Ayah & Ibu :

5 Pekerjaan Ayah & Ibu :
6 Alamat :
7 Telepon :
8 Jumlah Saudara Kandung :
No
Nama P/W Umur K/BK Pendidikan Pekerjaan
.

P/W = Pria / Wanita ; K/BK = Kawin / Belum Kawin

III. DATA KELUARGA
1 Apakah anda masih mendapat bantuan keuangan : YA / TIDAK *)
Jika YA, Dari Siapa :
2 Apakah masih ada anggota keluarga yang menjadi tanggungan anda : YA / TIDAK *)
Jika YA, Dari Siapa saja yang anda tanggung :
3 Rumah tempat tinggal anda saat ini adalah
Milik Sendiri / KPR *) : Angsuran per bulan :
Rumah Kontrak / Kost *) : Biaya per bulan :
Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara / Dinas *)
4 Apakah anda pernah menderita sakit yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit,
Jika PERNAH, sakit apa dan berapa lama :
5 Dalam Diri anda, apakah ada gangguan kesehatan tetap yang sering mengganggu,
 FORMULIR DATA PELAMAR
F.PJMM.HRD.01-01

Jika ADA, Gangguan apa saja :

6 Dalam keluarga anda, apakah anggota keluarga yang mempunyai gangguan kesehatan,
JIKA ADA, Siapa dan gangguan apa saja :
IV. PENDIDIKAN & KEAHLIAN
1 Pendidikan Formal Terakhir
No
Nama Sekolah Jurusan Lamanya Ijasah / Tidak
.

2 Pendidikan Non Formal Terakhir

No
Nama Sekolah Jurusan Lamanya Ijasah / Tidak
.

3 Penguasaan Bahasa
No
Jenis Bahasa Aktif / Pasif Keterangan
.

4 Apakah anda saat ini masih aktif mengikuti pendidikan formal / non formal : YA / TIDAK *)
Jika YA, Jelaskan dimana, waktu pendidikan, dan kapan selesainya :

5 Apakah anda masih berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan formal / non formal kejenjang yang
lebih tinggi : YA / TIDAK *), Jika YA, Jelaskan pendidikan apa dan alasannya

6 Siapa yang membiayai pendidikan anda selama ini :

V. PENGALAMAN KERJA
Riwayat Pekerjaan (1)
Nama Perusahaan
Jabatan terakhir
Alamat dan No Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan
Gaji
Periode Bekerja ( dd/mm/yyy – dd/mm/yyyy)
Uraian Pekerjaan

Alasan Berhenti
Riwayat Pekerjaan (2)
Nama Perusahaan
Jabatan terakhir
Alamat dan No Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan
Gaji
Periode Bekerja ( dd/mm/yyy – dd/mm/yyyy)
Uraian Pekerjaan

Alasan Berhenti
Riwayat Pekerjaan (3)
Nama Perusahaan
Jabatan terakhir
Alamat dan No Telp Perusahaan
Jumlah Karyawan
Gaji
Periode Bekerja ( dd/mm/yyy – dd/mm/yyyy)
 FORMULIR DATA PELAMAR
F.PJMM.HRD.01-01

Uraian Pekerjaan

Alasan Berhenti

VI. HARAPAN KERJA & KONSEP DIRI

1 Berdasarkan informasi apa anda melamar di perusahaan kami :
2 Lingkungan kerja yang anda senangi : ( ) Kantor, ( ) Pemasaran, ( ) Pabrik, ( ) Lapangan
3 Selain jabatan yang dilamar, bersediakah anda di tempatkan di jabatan lainnya : YA / TIDAK *)
Jika YA, Jabatan apa yang ada bersedia :

VI. HARAPAN KERJA & KONSEP DIRI (Lanjutan)

4 Berapa gaji minimal dan fasilitas lainnya yang anda harapkan :

5 Jika diterima sebagai calon karyawan, kapan anda bisa aktif bekerja :
6 Terhadap hal-hal apa saja yang paling sulit bagi anda untuk mengambil keputusan
Sebutkan dan beri alasannya.

7 Faktor apa saja yang merupakan kekuatan diri anda. Sebutkan dan berikan alasannya :

8 Faktor apa saja yang merupakan kelemahan diri anda. Sebutkan dan berikan alasannya :

VII. HOBBY & AKTIVITAS SOSISAL / POLITIK / KEMASYARAKATAN

1 Apa Hobby anda dalam mengisi waktu luang :
2 Bacaan dan topik apa yang anda senangi, berikan alasannya :

3 Bacaan dan topik apa saja yang anda tidak senangi, berikan alasannya :

4 Organisasi apa saja yang pernah dan sekarang anda ikuti :

No
Nama Organisasi Periode Jenis Organisasi Jabatan
.

VIII. REFERENSI DIRI ANDA

1 Adakah kenalan atau saudara anda yang bekerja di perusahaan kami : YA / TIDAK *)
Jika YA, Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda :

2 Siapa saja yang dapat kami hubungi untuk referensi diri anda :
No
Nama Hubungan Alamat & Telepon
.

Demikian data pelamar ini saya isi dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari tidak sesuai dengan
kenyataan, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan siap diberhentikan dari perusahaan tanpa tuntutan
apapun.

Sidoarjo, ________________ 20___

FORMULIR DATA PELAMAR
F.PJMM.HRD.01-01

(______________________)