FORMULIR DATA PELAMAR

Formulir ini bersifat pribadi dan rahasia. Harap diisi dengan lengkap dan jujur.
Mohon untuk ditulis dengan rapi dan menggunakan huruf cetak.
PT. SEKARGUNA MEDIKA

A. DATA PRIBADI & KESEHATAN

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Kwarganegaraan :
No KTP :
Alamat KTP :
Alamat Tempat Tinggal :
No HP :
Tinggi Badan/Berat Badan : cm / kg
Golongan Darah :
Olahraga Yang Sering Dilakukan :
Perokok : YA / TIDAK
Kondisi Kesehatan : Baik / Baik sedang pengobatan / Baik tapi mudah lelah
Kondisi Mata : Baik / Berkacamata / Dalam pengobatan

B. DATA KELUARGA
Jenis Pendidikan
Nama Hubungan Usia Pekerjaan No HP
Kelamin Terakhir
Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Istri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Page 1 of 4
C. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Lembaga Program Studi Masa Belajar Ijazah Prestasi
SD

SMP

SMA/SMK

D3

S1

S2

D. PENDIDIKAN NON-FORMAL
Nama Lembaga Yang Dipelajari Masa Belajar Ijazah/Prestasi

E. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Masa Aktif Jabatan Prestasi Alasan Keluar

F. KETERAMPILAN
1. Jelaskan keterampilan apa yang anda miliki (merencana/memimpin/berorganisasi/berpidato)?

2. Bidang kerja seperti apa yang Anda sukai & tidak sukai?

3. Bidang kerja seperti apa yang Anda kuasai?

4. Program komputer apa yang Anda kuasai dan yang perlu dikembangkan?

Page 2 of 4
5. Sebutkan bahasa asing yang Anda kuasai.

6. Sebutkan kendaraan yang dikuasai dan SIM yang Anda punya.

7. Sebutkan cita-cita/target Anda dalam 5 – 10 tahun kedepan.

G. PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan Masa Uraian Gaji di awal
Jabatan Alasan Resign
& Bidang Perusahaan Kerja Tanggungjawab & di akhir
1.

2.

3.

4.

5.

H. LAIN-LAIN
1. Apakah Anda bersedia lembur bila dibutuhkan ?

2. Apakah Anda bersedia dipindahkan/diperbantukan ke bagian lain bila dibutuhkan ?

3. Apakah Anda bersedia diperbantukan/dipindahkan ke luar kota bila dibutuhkan ?

4. Apa yang Anda harapkan bila bergabung dengan perusahaan ini ?

Page 3 of 4
5. Jelaskan alasan Anda harus diterima bekerja di perusahaan kami.

6. Jelaskan motif Anda dalam bekerja (prestasi/ilmu/ekonomi/relasi/atau lainnya).

7. Urutkan dari 1 sampai 4 berdasarkan prioritas Anda dalam bekerja untuk hal di bawah ini:

Gaji Disukai atasan

Suasana kerja Karir masa depan

8. Indonesia dianggap sebagai Negara demokrasi ketiga terbesar di dunia. Apakah Anda percaya dengan konsep
demokrasi yang dijalankan di Indonesia?

9. Apakah menurut Anda dasar Negara Indonesia, Pancasila, telah sesuai dengan kepribadian Bangsa Indonesia yang
plural?

10. Bagaimana menurut Anda menumbuhkan rasa kebangsaan dan menjaga toleransi antar sesama warga negara dan
umat beragama di Indonesia?

Gaji Yang Diharapkan : Batas Gaji Minimum :

Jika Anda Diterima, kapan Anda bersedia mulai bekerja ?

Referensi Data Pelamar

Nama Relasi/Hubungan Alamat No. HP

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan ini
adalah benar dan lengkap. Bilaman suatu hari perusahaan mendapati bahwa data tersebut tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perusahaan dan/atau hukum yang berlaku.

…………………………….. , ……………………202..

………………………………………………………………
Page 4 of 4