FORMULIR CALON KARYAWAN

(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar, Isilah dengan huruf kapital)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Nama Panggilan : ……………………………………………………………….
No KTP / SIM / Passport : ……………………………………………………………….
Tempat / Tggl & Tahun Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Status perkawinan : ……………………………………………………………….
Alamat Sekarang & Kode Pos : ……………………………………………………………….
Telpon Rumah : ……………………………………………………………….
Telpon / HP : ……………………………………………………………….
Alamat Email : ……………………………………………………………….
II. DATA KELUARGA
Data tanggungan (Suami/Istri jika sudah menikah)
Hubungan Tempat/Tgl
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Lahir
Suami / Istri

Anak ke 1

Anak ke 2

Anak ke 3

Anak ke 4

Anak ke 5

Susunan keluarga, termasuk anda

Hubungan Tempat/Tgl
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Lahir
Ayah

Ibu

Anak Kandung ke 1

Anak Kandung ke 2

Anak Kandung ke 3

Anak Kandung ke 4

Sebutkan nama 1 anggota keluarga dan 1 teman anda yang dapat kami hubungi
 Keteranga
Nama L/P Alamat No Telepon Hubungan Pekerjaan
n
Keluarga 1

Teman 1

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang
Nama Sekolah Periode Jurusan Keterangan
Pendidikan
SD / Mi

SMP / Mts

SMA / SMK / Ma

Diploma

Universitas

Master

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) :

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan dalam Organisasi Periode Menjabat

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING

No
Nama Training Tahun Penyelenggara Peringkat
.
 1.

2.

3.

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)
No
Jenis Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
.
1.

2.

3.

VII. PENGALAMAN KERJA

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan

Periode Kerja

Alamat Perusahaan

No Telpon Perusahaan

Jabatan Awal

Jabatan Terakhir

Alasan berhenti

Gaji Terakhir

Nama Perusahaan

Periode Kerja

Alamat Perusahaan

No Telpon Perusahaan

Jabatan Awal

Jabatan Terakhir

Alasan berhenti

Gaji Terakhir

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir :
 Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir :

VIII. KEAHLIAN PENGOPERASIOAN PROGRAM DAN APLIKASI KOMPUTER

1.
2.
3.
4.

IX. KENDARAAN YANG DIMILIKI

NO JENIS KENDARAAN MERK NO POLI / TAHUN STATUS MILIK
1
2

X. JENIS PEKERJAAN YANG DIMINATI

XI. LAIN LAIN

NO PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
1 Apakah saudara bersedia dinas luar kota?
2 Bersediakah saudara diikat dengan ikatan kerja?
3 Bersediakah saudara ditempatkan di luar kota / daerah
4 Apakah saudara pernah mengalami sakit keras atau menjalani
perawatan intensif?
Jika ya, kapan dan sebutkan penyakitnya?
5 Apakah saudara pernah dirawat di rumah sakit ?jika ya, sebutkan
berapa lama dan penyakit apa?
6 Apakah saudara pernah mengidap penyakit menular
7 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan?Bila ya, kapan dan apa
akibat yang anda rasakan sekarang?
8 Apakah saudara pernah berurusan dengan polisi karena tindakan
tertentu?
9 Jika saudara bergabung disini, berapa gaji yang anda harapkan?
10 Bila anda diterima, kapan anda bisa mulai bekerja?
11 Apakah saudara bersedia menitipkan ijazah SMA selama bekerja
diperusahaan ini?
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang berikan di atas
adalah benar. Surabaya …………………………..
Bilamana tidak, saya akan bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
Saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun kepada
perusahaan.
Selama saya bekerja dan bergabung dengan perusahaan, saya berjanji
tidak melakukan tindakan criminal atau narkoba baik dlingkungan
perusahaan ataupun diluar perusahaan.
Saya bersedia mematuhi dan mentaati semua peraturan. Jika saya
melakukan pelanggaran, saya bersedia diberhentikan oleh ( )
perusahaan.
Kesimpulan Pewawancara I
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan Pewawancara II
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
Diisi oleh Koordinator Rekrutmen
Ditolak / Diterima terhitung tanggal :
Gaji Selama masa evaluasi 3 Bulan :
Tunjangan – Tunjangan :
1. Uang makan :
2. Uang transport :
3. Uang pulsa :
4. Dll :
Disetujui oleh :
Tanggal :

__________________
Nama & Tanda Tangan
Perlengkapan dokumen (diisi oleh HR Dept)