CONFIDENTIAL

FORM APLIKASI KANDIDAT Residen Neurologi

(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.

Pas Foto
3x4

I. DATA DIRI KANDIDAT (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

1
 CONFIDENTIAL

II. DATA KELUARGA

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat :

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda : .

Alamat :

Telp dan HP: .

Susunan keluarga , termasuk anda

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

2
 CONFIDENTIAL

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERIODE (Period) JURUSAN (Major) PERINGKAT

(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih Prodi Neurologi UNPAD :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll)

3
 CONFIDENTIAL

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3
4
5

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2

VII. PENGALAMAN KERJA

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama FASILITAS KESEHATAN

Periode Kerja

Alamat FASKES

No Telepon

Jabatan Awal

Jabatan Terakhir

Nama Atasan Langsung

4
 CONFIDENTIAL

Alasan berhenti

Nama FASKES/PERUSAHAAN

Periode Kerja

Alamat Perusahaan

No Telepon Perusahaan

Jabatan Awal

Jabatan Terakhir

Nama Atasan Langsung

Alasan berhenti

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir

5
 CONFIDENTIAL

VIII. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah TEST PENERIMAAN RESIDEN sebelumnya. Kapan?
DIMANA?

2 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda

saat ini?

3 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa?

4 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang di Prodi Neurologi atau
Prodi lain di UNPAD ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan anda

5 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan

yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya

6 Apakah anda pernah mengalamai sakit/kecelakaan? Bila ya kapan dan

apa akibat yang anda rasakan sekarang?

7 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana,

dimana dan untuk tujuan apa?

11 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu?

12 Bila diterima bersediakah anda bertugas di seluruh indonesia?

18 Tambahkan informasi tambahan jika ada

19 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di

atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya Bandung ............................
bertanggung jawab penuh atas akibatnya

Materai 10.000

( )