1

THYPOID

A. Definisi
Merupakan infeksi akut yang biasa terjadi pada saluran pencernaan (usus halus)
dengan gejala demam lebih dari 1 minggu dan terdapat gangguan saluran pencernaan.
Penyakit sistemik yang dikarakteristikan dengan demam dan nyeri pertu,
dikarenakan penyebaran dari salmonella typhii atau paratyhpii (harrison ed.17).

B. Etiologi
Salmonella Enterica servoar typhi (S. Typhii)
S. Paratyphi jarang
S. Paratyphii B, S. Paratyphii C lebih jarang
Apabila dibandingkan S. Typhi dan S. Paratyphii 10:1

1) Mikrobiologi Salmonella
Morfologi
Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, motil,
berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat
hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan
debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 600C) selama 15 20 menit,
pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.
Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :
2










1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman.
Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga
endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan
terhadap formaldehid.
2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari
kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap
formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.
3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat
melindungi kuman terhadap fagositosis.
Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan
menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.
Klasifikasi
DNA
3

1. Enterik
2. Salmae
3a. Arizonae
3b. Houtenae
4. Diarizonae
5. Bongori
6. Indica
Serogroup o antigen
A = S. Paratyphi A
B = S. typhimurium
C1= S. cholaresius
D = Typhi S. Enteriditis

C. Epidemiologi
Epidemiologi pada penyakit typhoid dibagi berdasarkan individu, waktu dan
tempat
a. Individu
Gender : tidak ada perbedaan
Usia : 12 30 tahun 70 80 %, 31 40 tahun 10 20 %,
40 tahun 5 10 %
Menurut penelitian Simanjuntak, C.H, dkk (1989) di Paseh, Jawa Barat
terdapat 77 % penderita demam tifoid pada umur 3 19 tahun dan tertinggi pada
4

umur 10 -15 tahun dengan insiden rate 687,9 per 100.000 penduduk. Insiden rate
pada umur 0 3 tahun sebesar 263 per 100.000 penduduk.

b. Tempat dan Waktu
Demam tifoid tersebar di seluruh dunia.
Pada tahun 2000, insiden rate demam tifoid di Amerika Latin 53/100.000
penduduk
Asia Tenggara 110/ 100.000 penduduk.
Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun, di Jakarta
Utara pada tahun 2001, insiden rate demam tifoid 680 per 100.000
penduduk dan pada tahun 2002 meningkat menjadi 1.426 per 100.000
penduduk.

D. Faktor Risiko
1) Faktor Host
Kebiasaan jajan di luar
Tidak mencuci tangan sebelum makan
2) Faktor Agent
>!0
5
-10
9

3) Faktor Lingkungan
Daerah tropis dengan kebersihan rendah
Air minum yang tercemar
5

E. Patogenesis dan Patofisiologi Typhoid


Ingesti makanan atau air yang terkontaminasi
Salmonella
Viral factors:
- infeksi minimal 10
3
10
6
CFU
- menurun bila disertai dengan
makanan
- adanya antigen Vi
Host factors:
- keasaman lambung (pada anak,
konsumsi antacid / H
2
antagonist)
- penurunan integritas mukosa
intestine
Masuk ke lambung Defense: muntah
Masuk ke small intestine Defense: pea soup diarrhea
Multiplikasi
sebentar di lumen
Penetrasi ke epitel mukosa
Kultur feses (+) pada
4 hari pertama
Difagosit oleh makrofag
Ke submukosa
Dibawa oleh makrofag ke
mesenteric lymph node
Tahan dari aktivitas
antimikroba dan multiplikasi di
dalam makrofag di Peyer Patch
Kolonisasi berminggu - minggu
Recruitment MN (kronik)
Pembesaran dan nekrosis
Peyer Patch (irregular, ovoid
ulcer)
Lumen usus
menyempit
Sampai ke
blood vessel
konstipasi hemorrhage
Ke bloodstream
Ke thoracic
duct
multiplikasi
Transient
primary
bacteremia
Menyebar ke liver
dan spleen
Menyebar ke
gallbladder
6
















Patofisiologi invasi Salmonella:
1. Salmonella dapat menstimulasi pembentukan membran ruffles
2. Ruffles akan melingkupi bakteri di dalam vesikel besar (Bacterial-
Mediated Endocytosis)
3. BME-dependent protein dikeluarkan oleh bakteri ke sitoplasma sel epitel
(sekresi tipe III)
4. Bacterial protein mengganggu actin cytoskeleton uptake salmonella.

Bagaimana Salmonella dapat bertahan hidup:
peritonitis perforation
hemorrhage
Menyebar ke liver
dan spleen
multiplikasi Menstimulus
recruitment MN
Masuk ke GI Maturasi leukosit
terganggu
Leukosit Hepatospleno-
megaly
Stool culture
(+) Salmonella
Bloodstream
(secondary
bacteremia)
Myalgia,
malaise
otot
Rilis sitokin
Membentuk
emboli bakteri
di dermis
TNF
Rose spot
Bradycardia
relatif
myocarditis
jantung
Appetite demam
set point
hipothalamus
Stimulasi pirogen
endogen (IL-1, IL-6)
7

1. Salmonella sensing environmental signal memicu gen phoP/phoQ
(gen yang dapat menstimulasi outer membrane protein dan modifikasi
LPS sehingga dapat bertahan dari aktivitas antimikroba) aktivasi pag
genes di dalam phagosom makrofag bertahan hidup.
2. Salmonella rilis second type III secretion melewati membran
phagosom sitoplasma makrofag remodeling vakuola yang berisi
salmonella promoting bacterial survival and replication.


F. Manifestasi Klinis

- Masa Inkubasi 10-14 hari
- Minggu pertama:
- Demam 38,8-40,5 meningkat perlahan-lahan terutama pada sore dan malam
hari
- Sakit kepala
- Myalgia
- Anorexia
- Batuk
- Nausea
- Vomiting
- Obstipasi /Diare
- Minggu kedua:
- Demam
- Bradikardi relatif
- Lidah kotor
- Hepatomegaly
- Splenomegaly
- Meteorismus
- Gangguan mental (somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis)
8

- Rose spot (jarang pada orang indonesia)
- Konstipasi


Diagnosis Demam Tifoid
Anamnesa:
- Onset demam : gradual
- Pola demamb : remittent (demam > 1 minggu)
- Demam : sejak kapan, berapa lama, frekuensi
- Keluhan yang menyertai demam : menggigil, berkeringat, sakit kepala
hebat, nyeri otot, anoreksia, mual muntah, diare dan akhirnya konstipasi.
- Riwayat kebersihan makanan dan minuman

Pemeriksaan fisik:
- Peningkatan suhu tubuh
- Bradikardia
- Hepatosplenomegaly
- Rose spot

Pemeriksaan lab:
- Hematologi:
- Hb : normal atau anemia
- Hitung leukosit : leukopenia, bisa normal atau leukositosis
- Hitung jenis leukosit : aneosinofilia, limfopenia
- LED : meningkat
- Trombosit : normal atau trombositopenia
Urinalisis:
- Protein : variasi dari negatif sampai positif
- Leukosit dan eritrosit normal
9

Kimia klinik:
- SGOT, SGPT : meningkat
Immunologi:
Widal Test
- Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi adanya antibodi (di dalam
darah) terhadap antigen bakteri salmonella thypi
- Antibodi O: muncul pada hari ke 6-8
- Antibodi H: muncul pada hari ke 10-12 setelah onset
- Pembentukan aglutinin terjadi pada akhir minggu pertama demam
kemudian meningkat secara cepat, puncak pada minggu ke 4 dan
akan tetap meningkat sampai beberapa minggu.
- Spesifisitas dan sensitivitas moderate

ELISA salmonella thypi IgG dan IgM
- Lebih sensitif dan spesifik dibandingkan widal
- Bila IgM (+) menandakan infeksi akut
- Bila IgG (+) mendakan reinfeksi
Mikrobiologi
- Kultur darah: (+) 80% pada minggu ke 1
- Kultur sumsum tulang: suksesnya 90 %
- Kultur feses: untuk mendeteksi fecal carier pada pasien
PCR (biologi molekular)
- Sensitifitas dan spesifisitas tinggi

G. Diagnosis Banding

1) Malaria
2) Gastroenetritis

10

3) Rickettsioses
4) Brucellosis

H. Penatalaksanaan Demam Tifoid (DepKes RI)
Tirah baring, dilaksanakan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Diet harus
mengandung kalori dan protein yang cukup sebaiknya rendah serat, makanan lunak.
1) Pengobatan:
Dengan antibiotik yang tepat, lebih dari 99% penderita dapat disembuhkan.
a) Antibiotik untuk penderita demam tifoid:
i. Kloramfenikol
Dewasa : 4 x 500 mg selama 14 hari : 50-100 mg/kgBB 4 x
sehari selama 10 14 hari.
Anak : 50-100 mg/kgBB 4 x sehari selama 10 14 hari.
Tidak dianjurkan pada kehamilan trimester 3 (dapat mengakibatkan
partus prematur, kematian fetus intra uterine, gray syndrom)
ii. Tiamfenikol
Dewasa : 500 mg 4 x sehari selama 5 7 hari bebas panas.
Anak : 50 mg/kgBB 4 x sehari selama 5 7 hari bebas panas.
Tidak dianjurkan pada kehamilan trimester pertama karena bersifat efek
teratogenik.
iii. Ampisilin
Dewasa : 500 mg 4 x sehari selama 10 14 hari.
Anak : 50 100 mg/kgBB 4 x sehari selama 10 14 hari.
11

iv. Cotrimoxazol (sulfametoxazol 200mg + trimetroprim 80mg)
Dewasa : 2 x 2 tablet perhari selama 2 minggu
b) Terapi simtomatik (anti piretik, anti emetik)
c) Roburansia.
d) Terapi cairan, kadang makanan diberikan melalui infus sampai penderita
dapat mencerna makanan.
Jika terjadi perforasi usus berikan antibiotik berspektrum luas (karena
berbagai jenis bakteri akan masuk ke dalam rongga perut) dan mungkin perlu
dilakukan pembedahan untuk memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang
mengalami perforasi.
2) Pencegahan:
- Pencegahan terhadap carier dan kasus relaps.
- Perbaikan sanitasi lingkungan.
- Perbaikan hygiene makanan,hygiene perorangan
- Imunisasi
Vaksin tifus per-oral (ditelan) memberikan perlindungan sebesar 70%.
Vaksin ini hanya diberikan kepada orang-orang yang telah terpapar oleh
bakteri Salmonella typhii dan orang-orang yang memiliki resiko tinggi
(termasuk petugas laboratorium dan para pelancong).
- Para pelancong sebaiknya menghindari makan sayuran mentah dan makanan
lainnya yang disajikan atau disimpan di dalam suhu ruangan.
12

- Sebaiknya mereka memilih makanan yang masih panas atau makanan yang
dibekukan, minuman kaleng dan buah berkulit yang bisa dikupas.
I. Komplikasi
Intestinal
1. Pendarahan intestinal
2. Perforasi usus
3. Ileus paralytic
Extraintestinal
1. Cardiovascular: gagal sirkulasi perifer, myocarditis, thrombophlebitis
2. Hematologi: anemia hemolitic, thrombositopenia, thrombosis
3. Paru: Pneumonia, emphyema, pleuritis
4. Hepatobilliary: hepatitis, cholecystitis
5. Ginjal: glomerulonephritis, pyelonephritis, perinephritis
6. Tulang: osteomyelitis, periostisis, spondilitis, arthritis
7. Neuropsichiatric

13
























Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui pencernaaan
Melewati lambung
Masuk ke small intestine dan menempel di mucosa intestine dengan fimbriae
Invasi epitel intestine ke M Cell
Salmonella release protein virulensi (SIPA,SIPC)
Menggangu fungsi brush border
Masuk ke payers patch di submukosa
Menstimulasi macrofag masuk ke payer patch secara pinositosis
Fagosit bakteri, tetapi bakteri tidak mati
Bakteri bermultiplikasi di makrofag
Bakteri di bawa ke mesenteric lymph
node ke thoracic duct lalu ke RES
14

Konsumsi
O2




Parasimpatis
PRIMARY BACTEREMIA
Kolonisasi di Liver, Spleen, Bone marrow
SECONDARY BACTEREMIA
Pelepasan endogen pirogen (IL-1,6)(TNF)
Supresi nafsu
makan
Fever BMR Mempengaruhi
fungsi saraf
Relative
bradikardi
Kompensasi
RR
Anoreksia
Weak, fatigue,
lethargi, malaise
Menyebar ke organ target
Aliran bile Liver dan Spleen Kulit
Inflamasi kronis Hepatospleenomegali Rose Spot
Payers patch
Abdominal pain
Necrosis superficial Motility
Distensi Abdomen
Respon Inflamasi
Vasodilatasi pembuluh darah di
muka
Facial flushing
Headache
Konstipasi