Formulir Data Pelamar

Catatan :

1. Harap diisi dengan huruf cetak PASFOTO

2. Mohon memberikan tanda pada kotak yang diminta atau coret pada pilihan yang 3x4

sesuai

3. Apabila kolom tidak cukup, gunakan lembar lain untuk mengisi

Pekerjaan Yang Dilamar :

I. DATA PRIBADI
Nama : Panggilan :

Tempat, Tanggal Lahir : Usia :

Jenis Kelamin :  Laki-laki Status Perkawinan :  Lajang  Menikah  Cerai

 Perempuan  Duda/Janda (meninggal)

Agama : Golongan Darah :

Alamat Tinggal :

Status Rumah Tinggal :  Milik Sendiri  Keluarga  Sewa  Lainnya

No.Telp/HP : Alamat Email : No.NPWP :

No.KTP/SIM :

Nomor Telepon Yang Bisa Dihubungi Dalam Keadaan Darurat :

Nama : No.Telp/HP : Hubungan :

II. DATA KELUARGA KANDUNG (Termasuk Anda)

Nama Nama Umur Pekerjaan

Ayah

Ibu

Saudara 1 L/P

2 L/P

3 L/P

4 L/P

5 L/P

III. DATA SUSUNAN KELUARGA (Bagi Yang Sudah Menikah)

Nama Nama Tanggal Lahir Pekerjaan

Suami / Istri
Tanggal Pernikahan :

Anak 1 L/P

2 L/P

3 L/P

IV. DATA PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Nama Kota Jurusan Tahun Lulus

SLTA
Akademi / Univ. IPK:
Pasca Sarjana IPK:

V. DATA PENDIDIKAN INFORMAL (Kursus / Training / Seminar)

Subyek Nama Lembaga Kota Waktu

VII. DATA RIWAYAT PEKERJAAN / MAGANGs (Mulai Dari Yang Terakhir)

1. Nama Perusahaan :

Bergerak Di Bidang :

Posisi (Terakhir) : Gaji Terakhir (Bersih) :

Uraian Pekerjaan :

Periode Kerja :
Struktur Organisasi (Mohon Gambarkan Posisi Anda Di Perusahaan Ini) :

2. Nama Perusahaan : 3. Nama Perusahaan :

Bergerak Di Bidang : Bergerak Di Bidang :

Posisi (Terakhir) : Posisi (Terakhir) :

Periode Kerja : Periode Kerja :

Alasan Berhenti : Alasan Berhenti :

Gaji Terakhir (Bersih) : Gaji Terakhir (Bersih) :

4. Nama Perusahaan : 5. Nama Perusahaan :

 Bergerak Di Bidang : Bergerak Di Bidang :

Posisi (Terakhir) : Posisi (Terakhir) :

Periode Kerja : Periode Kerja :

Alasan Berhenti : Alasan Berhenti :

Gaji Terakhir (Bersih) : Gaji Terakhir (Bersih) :

VIII. DATA REFERENSI

1. Nama : 2. Nama :

Jabatan : Jabatan :

Perusahaan : Perusahaan :

No.Kontak : No.Kontak :

Hubungan : Hubungan :

IX. PERTANYAAN UMUM

Bahasa Asing Yang Dikuasai Lisan Tulisan

 Pernah
Apakah Anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya ? Bila pernah, kapan dan untuk posisi
1.
apa ?
 Belum Pernah

 Pernah
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis / psikotes ? Bilamana pernah, dimana dan
2.
untuk tujuan apa ?
 Belum Pernah

 Ada
3. Apakah ada yang kenal Anda di perusahaan ini ? Bila ada, mohon sebutkan nama dan bagian
 Tidak Ada

 Ada
Apakah ada hubungan kekerabatan/ keluarga (Suami, Istri, Anak, Saudara, Ipar, Sepupu) di
4.
Perusahaan ini ? Bila ada mohon sebutkan nama dan bagian
 Tidak Ada

 Ada
5. Pernahkan Anda terlibat dengan kasus/ tindakan kriminal selain pelanggaran lalu lintas?
 Tidak Ada

Apakah Anda aktif di organisasi social ? Jika ya, sebutkan nama organisasi dan posisi Anda
 Ya
6.
Tidak

 Pernah
Pernah Anda membuat suatu perubahan/pembaharuan selama Anda bekerja ? Bila pernah, mohon
7.
sebutkan
 Belum Pernah

 Ya
Apakah Anda bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia ? Bila ya, pilih 3 dan urutkan :
8.
( ) Jawa ( ) Sumatra ( ) Bali ( ) Sulawesi ( ) Kalimantan
 Tidak

9. Gaji/ Fasilitas yang diharapkan ?

10. Jika Anda diterima di perusahaan ini, kapan Anda bisa mulai bekerja ?
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya tuliskan adalah benar. Saya menyadari apabila di kemudian hari
diketahui adanya pemalsuan dalam mengisi formulir ini, ataupun surat/dokumen yang dilampirkan, perusahaan berhak
membatalkan perjanjian kerja tanpa syarat.

Tanggal:

Tanda tangan:

Nama:

Bila Anda diterima di perusahaan kami, mohon dipersiapkan fotokopi kartu/dokumen berikut:
 Umum :  KTP  SIM  NPWP  BJPS  Nomor Rekening BCA
 Bagi laki-laki yang sudah menikah :  Kartu Keluarga  Akta Perkawinan  KTP Istri  Akta Lahir Anak