Diisi Perusahaan

DATA PELAMAR Tanggal Masuk :

Jabatan :
Lokasi :
1. Posisi Yang Dilamar : No ID/NE :
2. Nama :
3. No NIK / SIM :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat Lengkap : PAS FOTO
3X4
6. No Hp / Telp :
7. Email :
8. Tempat / Tanggal Lahir :
9. Usia :
10. Agama :
11. Golongan Darah :
12. Pendidikan Terakhir :
13. Tinggi / Berat Badan :
14. Apakah ada penyakit keturunan di keluarga Anda? (Baik terdiagnosa atau belum)

Apakah ada penyakit serius yang sedang Anda derita?

Apakah Anda pernah mengalami Pengobatan Rawat Inap di Rumah Sakit?

15. Status : Single / Kawin / Duda / Janda / Cerai (coret yang tidak perlu)

SUSUNAN KELUARGA ( TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI )

Pendidikan Pekerjaan Terakhir
Hubungan Nama Umur No HP Alamat
Terakhir
Jabatan Perusahaan

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5
Suami/
Istri
Anak 1

Anak 2

Anak 3
 TANGGUNGAN KELUARGA ( APABILA ADA )
No Nama Umur Hubungan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL (TIGA TINGKAT TERAKHIR)

Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas/ Tahun Ket.

Jurusan
Lulus/
Dari Sampai
Tidak

Bidang/Topik Institusi / Kota Lama Tahun Berijazah Dibiayai

penyelenggara Kursus Oleh

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (TIGA PALING UTAMA)

RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dengan Pengalaman Kerja Paling Akhir)

Jabatan Mulai Bekerja Nama

N Nama
Gaji Atasan & Alasan Keluar
o Perusahaan
awal lama awal akhir Jabatan
1.

2.

3.

4.

5.
 Uraikan Tugas Anda , dan Gambarkan Struktur Organisasi Yang menunjukkan Posisi Anda di
Perusahaan terakhir
`

LAIN-LAIN
Dari mana anda memperoleh informasi mengenai perusahaan
kami sehingga anda mengajukan lamaran kerja ? Jelaskan !

Apakah anda memiliki kenalan, famili, atau keluarga yang

bekerja di perusahaan ini ? Jika ya, jelaskan !

Hobby di waktu luang anda dipergunakan untuk apa ?

Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib karena

terlibat tindak kriminalitas ? Jika ya, jelaskan !

Apakah yang mendorong anda mengajukan lamaran kerja di

perusahaan ini ?

Seandainya boleh memilih, jenis/bidang pekerjaan apa yang lebih

anda minati ? Jelaskan !

Keberatankan anda jika kami minta referensi pada perusahaan

dimana anda pernah atau saat ini masih bekerja ? Jika ya,
jelaskan !

Bersediakah anda menjalani masa training di perusahaan ini ?

Jika tidak, jelaskan !

Jika diterima, apakah anda bersedia tunduk pada peraturan

perusahaan yang berlaku ?

Berapa besar penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang
anda peroleh dari perusahaan terakhir anda bekerja ?

Dapatkah anda menyerahkan bukti tertulis atas penghasilan

terakhir anda ? Jika tidak, jelaskan !

Berapa besar penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang
anda harapkan jika diterima di perusahaan ini.

Bersediakah anda berkerja dengan tekanan/ target deadline?

Jelaskan
 -

Coba sebutkan apa yang menjadi Kelebihan dan Kekurangan

Anda !

Coba jelaskan untuk apa anda bekerja!

Apa alasan anda memilih posisi pekerjaan ini ?

Setelah terjadi kesepakatan antara anda dan perusahaan, berapa

hari anda sanggup mulai masuk bekerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan adalah benar, dan apabila tidak
benar saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dari perusahaan tanpa syarat

Medan ,
Hormat Kami,

Tanda tangan & nama jelas

INTERVIEW 1 :
Nama : …………………………. Tanggal : ………………….
Jabatan : …………………………. Tanda tangan :

KOMENTAR :
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

INTERVIEW 2 :
Nama : …………………………. Tanggal : ………………….
Jabatan : …………………………. Tanda tangan :

KOMENTAR :
-
-
-
-
-
-
-
-
INTERVIEW 3 :
Nama : …………………………. Tanggal : ………………….
Jabatan : …………………………. Tanda tangan :

KOMENTAR :
-
-
-
-
-

KESIMPULAN : - DITERIMA O MULAI KERJA : ……………………….

- DITOLAK O