DATA PRIBADI (Bagian 1 dari 5) ISI FORMULIR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

Nama PasFoto
Lengkap (4x6/3x6)

Nama Panggilan

Tempat/TanggalLahir Golongan Darah

Jenis Kelamin Pria Wanita Status Perkawinan BelumKawin Kawin Duda/Janda

No.KTP/Paspor Masa Berlaku

Kewarganegaraan Agama

No.Rekening Bank

No.NPWP (bila sudah memiliki)

Alamat
(sesuai KTP)

Email

Emergency Contact Nama Alamat/No.Telepon

(tidak serumah)

Pekerjaan Hubungan

DATA KELUARGA (Bagian 2 dari 5)

Susunan Keluarga

Susunan Keluarga (Bagi yang Sudah Menikah)

Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Nama L/P Umur Keterangan
Keluarga Terakhir Jabatan Perusahaan

ISTRI/SUAMI

ANAK-1

ANAK-2

ANAK-3

ANAK-4
Susunan Keluarga (Termasuk Pelamar)

Hubungan Pekerjaan
Nama L/P Umur Pendidikan Keterangan
Keluarga Terakhir Jabatan Perusahaan

AYAH

IBU

ANAK-1

ANAK-2

ANAK-3

ANAK-4

RIWAYAT PENDIDIKAN (Bagian 3 dari 5)

Pendidikan Formal
Tahun Lulus/
Tingkat Nama Sekolah / Universitas Tempat / Kota Jurusan Tidak
Dari Sampai

SD

SMP

SMA

UNIVERSITAS

Pendidikan Informal / Kursus / Training

Bidang / Jenis Penyelenggara Tempat / Kota Durasi Tahun Dibiayai oleh

RIWAYAT PEKERJAAN
(Bagian 4 dari 5)
Cukup Pekerjaan Terakhir

Nama Perusahaan
Bulan/Tahun Bulan/Tahun

Jenis Usaha Jumlah Karyawan

Pada Jabatan Awal

Status Karyawan
Pada Jabatan Akhir

Nama Atasan Langsung Gaji

Tunjangan yang Diterima

TANYA/JAWAB (Bagian 5 dari 5)

Jawab dengan Ya / Tidak dan berikan keterangan terkait.

Jenis Ya Tdk Penjelasan

Apakah Anda pernah melamar di Group / Perusahaan kami

sebelumnya? Bila ya, kapan dan sebagai apa?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat ini?

Apakah Anda memiliki teman atau sanak saudara yang bekerja di Group / Perusahaan kami?
Bilaya, sebutkan.

Apakah Anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat /

operasi? Bila ya, terangkan kapan dan karena apa.

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologi atau

psikotes? Bila ya, terangkan kapan, dimana dan untuk tujuan apa.

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Apabila Anda diterima, bersediakah ditugaskan dan atau ditempatkan diluar kota / daerah?

Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi kepada perusahaan tempat
Anda sebelumnya bekerja? Jika tidak keberatan mohon tulis nomor telepon/WA
kontak referensi yang dapat kami hubungi

Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?

Faktor apa yang Anda rasakan sebagai kekuatan Anda? Faktor apa yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda?

Fasilitas apa saja yang Anda peroleh pada pekerjaan saat ini / terakhir ? Bila diterima, fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya

Pewawancara I Pewawancara II Pewawancara III
berikan diatas adalah benar adanya, dan saya bersedia
menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila terbukti Nama Nama Nama
pernyataan saya diatas tidak benar.
Jabatan Jabatan Jabatan

Rekomendasi Rekomendasi Rekomendasi

Tanda Tangan dan
Nama Lengkap

Tempat

Tanggal

TGL BLN THN