DATA PRIBADI KARYAWAN / PELAMAR

Posisi saat ini / Pekerjaan yang dilamar PT. Berkah Manis Makmur Kantor Pusat

PT. Rejoso Manis Indo Site / Pabrik

Nama Panggilan : Jenis kelamin :

Nama Lengkap : Tinggi :
No. Handphone : Berat :

Kebangsaan : No. KTP :

Agama : No. NPWP :
Tempat / Tgl Lahir : No. SIM A / C / B1 :

Alamat sesuai KTP : Alamat Tinggal saat ini :

Kelurahan : Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : Kabupaten :
Propinsi : Propinsi :
Kode Pos : Kode Pos :

Status Perkawinan : Rumah / Tempat Tinggal

Belum nikah Milik sendiri

Nikah Tgl : Bersama Orang Tua

Janda / Duda Kontrak / Kost

Keluarga Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Istri / Suami
Anak Pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga

Keluarga Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan darurat / mendesak

Nama HP : ……………………………. Hubungan Kel. : ………………..
1/5
 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
Sekolah Kota Jurusan Dari Thn Sampai Thn Lulus /Tidak
SD
SLTP
SLTA
Dipl. …..
S-1
S-2

Training / Kursus / Sertifikasi

Nama Lembaga Training Jenis Training Tahun

Pengetahuan Bahasa : ( diisi dengan Baik Sekali / Baik / Cukup atau Kurang)
Bahasa Berbicara Mendengar Membaca Menulis
Indonesia
Inggris

Kegiatan Sosial
Organisasi Sosial Kegiatan Jabatan Tahun

Hobby / Kegiatan diwaktu luang

Kegiatan Membaca
Banyak ( …. buku / bulan) Sedikit (…. buku / bulan)
Buku yang menarik menurut saya :
1 2

2/5
 RIWAYAT PEKERJAAN
Isi dimulai dengan pekerjaan yang paling terakhir
Nama Perusahaan :
Bulan / Tahun Keluar
Jenis Usaha :
Bulan / Tahun Masuk
Jabatan terakhir :
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan :
Bulan / Tahun Keluar
Jenis Usaha :
Bulan / Tahun Masuk
Jabatan terakhir :
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan :
Bulan / Tahun Keluar
Jenis Usaha :
Bulan / Tahun Masuk
Jabatan terakhir :
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan :
Bulan / Tahun Keluar
Jenis Usaha :
Bulan / Tahun Masuk
Jabatan terakhir :
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti :

Referensi (kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap)

Nama : Nomor HP :

Jabatan : Hubungan :

3/5
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Uraikan Tugas dan tanggung jawab pada jabatan yang terakhir

Tugas Tanggung Jawab Target Hasil

Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi anda ditempat terakhir bekerja

Prestasi / Penghargaan yang pernah diraih yang anda banggakan

Diberikan oleh Berprestasi atas Kota Tahun

4/5
 Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Apakah anda pernah melamar
diperusahaan ini sebelumnya ?
Apakah anda juga sedang melamar di
perusahaan lain ?
Apakah anda saat ini masih bekerja dan
terikat kontrak ?
Apakah anda memiliki usaha / kegiatan
lain diluar pekerjaan kantor?
Apakah anda mengijinkan kami untuk
mencari referensi dari perusahaan tempat
anda bekerja sebelumnya ?
Apakah anda memiliki sanak keluarga yang
bekerja ditempat kami?
Apakah anda pernah / memiliki riwayat
pernah sakit keras / kronis / operasi / atau
kecelakaan ?

Apakah anda pernah berurusan / diperiksa

oleh kepolisian karena tindak pidana/
perdata / narkoba walaupun itu bukan
dilakukan oleh anda sendiri ?

Apakah ada pekerjaan yang anda rasakan

berat atau tidak anda sukai ?

Apakah anda sanggup dan bersedia untuk

beradaptasi / berkomunikasi /
membangun hubungan kerja yang baik
dengan teman sejawat, bawahan maupun
atasan jika diterima ?

Apakah anda sanggup menunjukan

karakter yang baik serta integritas untuk
menjaga nama baik perusahaan ?

Apakah anda sanggup untuk tidak

melakukan provokasi / penghasutan saat
anda merasa kurang puas ?

Apakah anda bersedia jika perusahaan

membutuhkan tenaga anda untuk
penempatan diluar kota?
Bila diterima, kapan anda dapat mulai
bekerja ?
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan data pribadi yang diberikan diatas adalah benar
bilamana dikemudian hari terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung jawab penuh atas
akibatnya berupa pengunduran diri dari proses penerimaan dan atau sebagai karyawan
tanpa paksaan dan tanpa konpensasi dalam bentuk apapun.
, 2018
(__________________________________)
Nama dan tanda tangan 5/5