PT.

PERTA-SAMTAN GAS

PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

DI PT. PERTA – SAMTAN GAS

A. UNIVERSITAS

NAMA UNIVERSITAS : .................................................................................

JURUSAN : .................................................................................

ALAMAT LENGKAP (inc. Telp) : .................................................................................

B. SISWA
NAMA LENGKAP : .................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .................................................................................

ALAMAT LENGKAP (inc. Telp ) : .................................................................................

TANGGGAL MASUK SEKOLAH : .................................................................................

C. KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA / WALI

NAMA LENGKAP : .................................................................................

ALAMAT LENGKAP (incl. Telp) : .................................................................................

PEKARJAAN / INSTANSI : .................................................................................

JABATAN : .................................................................................

D. JIKA PERNAH PKL / SKRIPSI

INSTANSI / PERUSAHAAN : .................................................................................

WAKTU : .................................................................................

E. KETERANGAN MENGENAI PRAKTEK KERJA LAPANGAN YANG DIINGINKAN

BIDANG STUDI / JUDUL : ..............................................................................

Jl. Nigata RT. 03 / RW. 02

Kel. Anak Petai, Kec. Prabumulih Utara – Prabumulih, 31121 (Sumatera Selatan)
Telp / Fax. 0713 – 323 372
PT.PERTA-SAMTAN GAS

IKHTISAR PERMASALAHAN (SINGKAT, JELAS, SPESIFIK – BAGI MAHASISWA

YANG SKRIPSINYA MENYERAHKAN ABSTRAK/OUTLINE)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................

F. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU DITAMBAHKAN

PEMOHON BERHARAP AGAR PRAKERIN DAPAT DILAKUKAN SELAMA BULAN :
.................................................................................................................................................
.

G. PERNYATAAN MENGENAI “ TANGGUNGAN RESIKO “

 PERUSAHAAN TIDAK AKAN MENANGGUNG SEGALA RESIKO KECELAKAAN /
KEMATIAN SELAMA SISWA/MAHASISWA MELAKUKAN PRAKERIN.

 PERNYATAAN INI MENGANDUNG ARTI BAHWA PERUSAHAAN TIDAK AKAN

DITUNTUT DIKEMUDIAN HARI OLEH SISWA / MAHASISWA ATAPUN PIHAK
LAINNYA.

Materai

___________________________ __________________________
GURU / DOSEN PEMBIMBING PEMOHON

Jl. Nigata RT. 03 / RW. 02

Kel. Anak Petai, Kec. Prabumulih Utara – Prabumulih, 31121 (Sumatera Selatan)
Telp / Fax. 0713 – 323 372
PT.PERTA-SAMTAN GAS

KETENTUAN DALAM PELAKSANAAN PRAKERIN

1. Mengisi permohonan dari PT. Perta-Samtan Gas.

2. Mematuhi disiplin waktu kerja di PT. Perta-Samtan Gas, Jam kerja 08.00 WIB – 17.00 WIB
istirahat 12.00 WIB – 13.00 WIB
3. Mematuhi Peraturan Keselamatan Kerja & Peraturan Perusahaan
4. Berpakaian sesuai dengan Ketentuan, Baju Tangan Panjang (Cover All), Sepatu Safety,
Helm, Safety Glasses, (APD Lengkap)
5. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/Politeknik/Universitas atau Pejabat yang
berwenang
6. Pas Photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
7. Photocopy KTP atau Kartu Siswa yang masih berlaku
8. Membuat Pernyataan bahwa tidak akan mengajukan tuntutan apapun kepada PT. Perta-
Samtan Gas apabila terjadi kecelakaan selama bertugas dan/atau perjalanan dalam
rangka Kerja Praktek tersebut
9. Perusahaan akan mendaftarkan siswa PKL sebagai peserta Program Jamsostek, dan
membayar iuran Jaminan Kematian (JK) / Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
10. Laporan Hasil praktek kerja akan dikeluarkan setelah mendapat persetujuan dari PT.
Perta-Samtan Gas, dan satu copy diserahkan ke perusahaan melalui Departemen HR
11. Bersedia merahasiakan data perusahaan yang telah didapat maupun rahasia perusahaan
yang diketahui dan tidak akan menyebarluaskan tanpa seijin dari pihak perusahaan atau
yang mewakilinya.

Prabumulih,....................................2018

Materai 6000

(.....................................................)
SURAT PERNYATAAN
Jl. Nigata RT. 03 / RW. 02
Kel. Anak Petai, Kec. Prabumulih Utara – Prabumulih, 31121 (Sumatera Selatan)
Telp / Fax. 0713 – 323 372
PT.PERTA-SAMTAN GAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................

NIP : ......................................................................................

Sekolah/Universitas : ......................................................................................

Jurusan : ......................................................................................

Adalah benar sebagai peserta kerja praktek di PT. Perta-Samtan Gas

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum dan/atau
tuntutan apapun kepada PT. Perta-Samtan Gas atau Personilnya, apabila saya mendapat
kecelakaan kerja dan/atau sejenisnya selama bertugas dan/atau bepergian dalam rangka kerja
praktek di PT. Perta-Samtan Gas

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Prabumulih,......................................2018

Materai 6000

(....................................................)

Jl. Nigata RT. 03 / RW. 02

Kel. Anak Petai, Kec. Prabumulih Utara – Prabumulih, 31121 (Sumatera Selatan)
Telp / Fax. 0713 – 323 372