PT.

TASPEN ( PERSERO )
JL. DI Panjaitan No.46
Telp. (0541) 771400, 771401,771402 Faksimile (0541)771404
Samarinda – 75117
Homepage:www.taspen.com E-mail : tspsamarinda@taspen.com

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

1. NAMA LENGKAP : ..........................................................................................

2. NOMOR INDUK PEGAWAI : ...........................................................................................
3. TEMPAT /TGL LAHIR : ...........................................................................................
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
5. MULAI DIANGKAT CPNS : ...........................................................................................
6. NAMA INSTANSI : ...........................................................................................
7. GAJI POKOK / PANGKAT : ...........................................................................................
8. TMT GAJI POKOK : ...........................................................................................
9. JUMLAH TERTUNJANG : ...................................................................………………
10. BATAS USIA PENSIUN : ...................................................………………………….
11. SUSUNAN KELUARGA : SUAMI/ ISTRI PNS DENGAN NIP:………………….....

NO NAMA ISTERI/ SUAMI/ ANAK TGL. LAHIR TGL. NIKAH

12. KARTU TASPEN : MEMILIKI / TIDAK MEMILIKI.TGL CETAK …../……../……...

13. ALAMAT SEKARANG : JL/Kp…………………………………..No…..RT…..RW………….
Kel : …………………………………………………………………
Kab …………………………………………………………………
15. NO TELP / HP : …………………………………………………………………..

........................................................20…………
MENGETAHUI,
KEPALA KANTOR NAMA PEGAWAI,

............................................... .......................................................
NIP. NIP.

Lampiran :
1. Surat Pengantar
2. Fotocopy SK Calon Pegawai (80%)
3. Fotocopy SPMT (CPNS Diatas tahun 2000)
4. Fotocopy SK Terakhir
.