DATA PELANGGAN FARMASI

PT. PERUSAHAAN PERDAGANGAN INDONESIA (PERSERO) CABANG DENPASAR

PERIODE 2019

1. NAMA PBF/RS/KLINIK/APOTEK/TO :.....................................................................

NO SURAT IZIN :....................................................................
ALAMAT :...................................................................
NO TELP/FAX :......................................................................

STEMPEL SURAT PESANAN STEMPEL PENERIMAAN BARANG

2. APOTEKER PENGANGGUNG JAWAB PBF/RS/KLINIK/APOTEK

NAMA DAN GELAR :.....................................................................
NO SIPA/SIKA/STRA :.....................................................................
ALAMAT :......................................................................
CONTOH TANDA TANGAN :......................................................................

3. APOTEKER PENDAMPING RS/KLINIK/APOTEK

NAMA DAN GELAR :.....................................................................
NO SIPA/SIKA/STRA :.....................................................................
ALAMAT :......................................................................
CONTOH TANDA TANGAN :......................................................................

4. APOTEKER PENDAMPING RS/KLINIK/APOTEK

NAMA DAN GELAR :.....................................................................
NO SIPA/SIKA/STRA :.....................................................................
ALAMAT :......................................................................
CONTOH TANDA TANGAN :......................................................................
5. ASISTEN APOTEKER PENGANGGUNG JAWAB TOKO OBAT
NAMA DAN GELAR :.....................................................................
NO SIPTTK/STRTTK :.....................................................................
ALAMAT :......................................................................
CONTOH TANDA TANGAN :......................................................................

SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

No. SIPA :

Menyatakan dalam hal ini saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab
dalam menerima dalam rangka pengadaan obat / bahan obat/ narkotika /psikotropika/ obat obat
tertentu/prekursor farmasi, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan obat / bahan obat/
narkotika /psikotropika/ obat obat tertentu/prekursor farmasi di....................................................., saya
mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan dan pengadaan obat// bahan obat/ narkotika
/psikotropika/ obat obat tertentu/prekursor farmasi kepada :

Nama :

Jabatan :

No. SIPA/SIKTTK :

Demikian surat pendelegisian ini saya buat dengan sebenarnya.

Denpasar,

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas,

( ) ( )