Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.02.33.001.5.3.3.01.

05
Tahun Anggaran : 2019
Sumber dana : BLUD

KWITANSI

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran RSUD Kab. Buleleng

Terbilang Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah (Suction Pump) Tahun 2019 pada RSUD Kabupaten Buleleng
sesuai dengan Faktur terlampir

Banyaknya uang 120,000,000.00

Setuju dibayar Mengetahui : Singaraja,

Pengguna Anggaran Atasan Langsung Yang Menerima
RSUD Kab. Buleleng PPTK PPTK PT. Surgika Alkesindo

(dr. Gede Wiartana, M.Kes) dr. Putu Sudarsana,Sp.OG(K) dr. Sucipto,S.Ked.,M.A.P Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana
NIP. 19620204 198711 1 002 NIP. 19660620 199703 1 006 NIP. 19700116 200312 1 005 Area Sales Manager
PT. SURGIKA ALKESINDO
Singaraja, 9 Desember 2019
Jalan Pertokoan Imam Bonjol Blok A.No16 Jalan Imam Bonjol No.555 Denpasar-Bali Yth. RSUD Kabupaten Buleleng
Tlp. (0361) 849 5679
Email

INVOICE
No.ISL00530E

Quantity Description Unit Price Amount

Atmas C451-230V with 2x5
2 Unit 51,818,181.81 103,636,363.62
L, container

1 PCS Ongkos Kirim 5,454,545.47 5,454,545.47

JUMLAH 109,090,909.09
PPN 10% 10,909,090.91
Total 120,000,000.00

Diterima oleh
PPTK RSUD Kab. Buleleng Rekanan Pejabat Pengadaan
PT. Surgika Alkesindo

( dr. Sucipto,S.Ked.,M.A.P ) Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana (Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)
NIP.19700116 200312 1 005 Area Sales Manager NIP. 19820330 201101 1 004

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos)

NIP. 19630826 198411 1 001
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
Satuan Kerja : RSUD Kabupaten Buleleng

URAIAN PEKERJAAN
SPESIFIKASI SATUAN TOTAL
NO PENGADAAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp)
TEKNIS UKURAN (Rp)
BARANG/JASA

Atmos C451,
Atmas C451-230V with 2x5 L, Suction Pump 5
1 container Liter, Atmos 2 Unit 60,000,000.00 ###
(Germany)/PT.Surgi
ka Alkesindo

JUMLAH ###
PPN 10% -
Total ###
Terbilang :

Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

Singaraja, 15 Nopember 2019

Menetapkan :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos )

NIP. 19630826 198411 1 001
 JADWAL PENGADAAN LANGSUNG

Program : Program peningkatan kualitas pelayanan kesehatan BLUD

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
Satuan Kerja : RSUD Kabupaten Buleleng

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HARI KET.

1 Survey Harga 15/11/2019 Jumat

2 Undangan 20/11/2019 Rabu
3 Pemasukan Dokumen Penawaran 21/11/2019 Kamis

4 Pembukaan Dokumen Penawaran, Klarifikasi dan

Negosiasi Harga 22/11/2019 Jumat

5 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

22/11/2020 Jumat
6 Surat Perintah Kerja (SPK) 26/11/2019 Selasa

Singaraja, 18 Nopember 2019

Mengetahui, Disusun Oleh :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Kabupaten Buleleng RSUD Kabupaten Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos ) (Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)

NIP. 19630826 198411 1 001 NIP. 19820330 201101 1 004
Nomor : /PBJ/INFO HARGA/IV/2019 Singaraja, 19 Nopember 2019
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : Yth. PT. Surgika Alkesindo
Perihal : Permintaan Informasi Harga Pertokoan Imam Bonjol Blok A.No16 Jalan Imam Bonjol No.555 Denpasar-Bali

di -
Denpasar

Sehubungan dengan pekerjaan pengadaan barang/jasa berupa Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
untuk kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng
pada tahun 2019, dengan ini mohon dikirimkan penawaran harga barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan

NO Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ukuran
Barang/Jasa

Atmos C451, Suction Pump 5 Liter,

1 Suction Pump Atmos (Germany)/PT.Surgika 2 Unit
Alkesindo

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Kabupaten Buleleng

(Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)

NIP. 19820330 201101 1 004
 PT. SURGIKA ALKESINDO
Pertokoan Imam Bonjol Blok A.No16 Jalan Imam Bonjol No.555 Denpasar-Bali

Nomor : Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang /Jasa
Perihal : Informasi Harga RSUD Kabupaten Buleleng
Jln. Ngurah Rai no. 30 Singaraja
di-
Singaraja

Menunjuk surat Bapak Nomor : /PBJ/INFO HARGA/ /2019 tanggal, 19 Nopember 2019. bersama ini kami kirimkan
informasi harga untuk Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah pada RSUD Kabupaten Buleleng sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan Total

No Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp)
Barang/Jasa (Rp)
Atmos C451,
Suction Pump 5
1 Suction Pump Liter, Atmos 2 Unit 60,000,000.00 120,000,000.00
(Germany)/PT.Surgi
ka Alkesindo
JUMLAH ###
PPN 10% -
Total ###
Terbilang:
Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

Denpasar, 20 Nopember 2019

Yang menyerahkan
PT. Surgika Alkesindo

Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana

Area Sales Manager
 SURVEY HARGA

Program : Program peningkatan kualitas pelayanan kesehatan BLUD

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
Satuan Kerja : RSUD Kabupaten Buleleng

HARGA (Rp)
URAIAN SPESIFIKASI
NO
BARANG/JASA
PT Wahyu Artha Medika PT Surgika Alkesindo
( Rp ) ( Rp )

1 2 3 4
1 Suction Pump 62,480,000.00 60,000,000.00

Singaraja, 15 Nopember 2019

Disusun oleh :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Kabupaten Buleleng

(Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)

 NIP. 19820330 201101 1 004

LAMPIRAN PENAWARAN

SATUAN HARGA TOTAL

NO URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS
UKURAN SATUAN (Rp) (Rp)
1 Suction Pump 2 Unit 51,818,181.81 103,636,363.62
2 Ongkos Kirim 1 PCS 5,454,545.47 5,454,545.47

JUMLAH -421 109,090,909.09

PPN 10% -421 10,909,090.91
Total -421 120,000,000.00

Denpasar, 21 Nopember 2019

Yang menyerahkan
PT. Surgika Alkesindo

Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana

Area Sales Manager
 EVALUASI DAN KLARIFIKASI DOKUMEN PENAWARAN

No Jenis Pembukuan Kelengkapan ada/tidak Keterangan

1 2 3 4
1 Surat Penawaran Ada MS
2 Rencana Anggaran Biaya Ada MS
3 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Ada MS
4 Fotocopy SIUP/NPWP/KTP Ada MS
5 Dokumen Isian Kualifikasi Ada MS
6 Pakta Integritas Ada MS
7 Klarifikasi Ada MS

Negoisasi Harga
Harga Perkiraan Sendiri Harga Penawaran Terkoreksi Harga Negosiasi
61,240,000 60,000,000 60,000,000

Keterangan
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak memenuhi syarat

Singaraja, 22 Nopember 2019

Menyetujui : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
PT. Surgika Alkesindo RSUD Kabupaten Buleleng

Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana (Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)

Area Sales Manager NIP. 19820330 201101 1 004
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH : RSUD KAB. BULELENG
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : 027/ /2019, Tanggal, 26 Nopember 2019
Halaman 1 dari 1

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :

/PBJ/UNDANGAN/XI/2019, Tgl. 20 Nopember 2019

PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
1 Pengadaan Peralatan /PBJ/BAHPL/XI/2019 , Tgl.22 Nopember 2019
Kedokteran Bedah

SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.

SUMBER DANA : APBD Kab. Buleleng Tahun Anggaran 2019, DPA nomor : 1.01.02/02/915/03/DPA/2019 , Tanggal 2 Januari 2019
2 dibebankan

pada kode Rekening 1.01.02.1.01.02.02.33.001.5.3.3.01.05

3 WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 11 (Sebelas) hari kalender
NILAI PEKERJAAN Rp. 120,000,000

No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp) Total (Rp.)

1 Suction Pump 2 Unit 51,818,181.81 103,636,363.62

2 Ongkos Kirim 1 PCS 5,454,545.47 5,454,545.47

JUMLAH 109,090,909.09
PPN 10% 10,909,090.91
Total 120,000,000.00

Terbilang:
Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

INTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini
dan dibuktikan dengan Berita Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
120,000,000.00
nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban
untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

Untuk dan atas nama RSUD Kabupaten Buleleng Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. Surgika Alkesindo

( I Gede Sumertha, S.Sos ) Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana

NIP. 19630826 198411 1 001 Area Sales Manager

Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
Tahun Anggaran : 2019

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Suction Pump 2 Unit 51,818,181.81 103,636,363.62
2 Ongkos Kirim 1 PCS 5,454,545.47 5,454,545.47

JUMLAH 109,090,909.09
PPN 10% 10,909,090.91
Total 120,000,000.00
Terbilang:

Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

Singaraja, 19 Nopember 2019

Rekanan Pihak Yang Memeriksa Hasil Pekerjaan
PT. Surgika Alkesindo RSUD Kabupaten Buleleng
PPTK,

Drh.I Gusti Ngurah Gede Suryadana ( dr. Sucipto,S.Ked.,M.A.P )

Area Sales Manager NIP.19700116 200312 1 005

Tim Teknis Alat Kesehatan

 ( I Nyoman Susila, A.Md )
Nip. 19771106 200012 1 002

Mengetahui dan Menerima Pekerjaan

Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupatne Buleleng

( I Gede Sumertha, S.Sos)

NIP. 19630826 198411 1 001

Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD

Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
Tahun Anggaran : 2019

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Suction Pump 2 Unit 51,818,181.81 103,636,363.62
2 Ongkos Kirim 1 PCS 5,454,545.47 5,454,545.47

JUMLAH -421 109,090,909.09

PPN 10% -421 10,909,090.91
Total -421 120,000,000.00
Terbilang:

Seratus Dua Puluh Juta Rupiah

dengan hasil pemeriksaan administrasi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan sebagai berikut:

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas (Lengkap/tidak lengkap)
Lengkap tidak lengkap
1 Dokumen program/pengadaan
2 Surat Penetapan PPK
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen persiapan pengadaan
6 Dokumen pemilihan penyedia
7 Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
9 Kesimpulan
 Singaraja,19 Nopember 2019
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Buleleng RSUD Kabupaten Buleleng

( Putu Sri Sukemi ) (I Gede Sumertha, S.Sos)

NIP. 19760625 200701 2 020 NIP. 19630826 198411 1 001

Yang Menerima, Mengetahui

Pengurus Barang Pengguna Pengguna Barang
RSUD Kabupaten Buleleng RSUD Kabupaten Buleleng

(Luh Rai Widiastuti, A.Md.Gizi) (dr. Gede Wiartana, M.Kes)

NIP. 19770729 201406 1 002 NIP. 19620204 198711 1 002
28,500,000
3
Nomor : /PBJ/INFO HARGA/IV/2019 Singaraja, 19 Nopember 2019
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : Yth. PT. Wahyu Artha Medika
Perihal : Permintaan Informasi Harga Jalan Tukad Barito No.8B, Panjer Denpasar

di -
Denpasar

Sehubungan dengan pekerjaan pengadaan barang/jasa berupa Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah
untuk kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng
pada tahun 2019, dengan ini mohon dikirimkan penawaran harga barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan

NO Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ukuran
Barang/Jasa

1 Suction Pump ATMOS/C-451 2X5L 2 Unit

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Kabupaten Buleleng

(Nyoman Suparman Ari Santosa,A.Md.KL)

NIP. 19820330 201101 1 004
 PT. WAHYU ARTHA MEDIKA
Jalan Tukad Barito No.8B, Panjer Denpasar

Nomor : Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang /Jasa
Perihal : Informasi Harga RSUD Kabupaten Buleleng
Jln. Ngurah Rai no. 30 Singaraja
di-
Singaraja

Menunjuk surat Bapak Nomor : /PBJ/INFO HARGA/ /2019 tanggal, 19 Nopember 2019. bersama ini kami kirimkan
informasi harga untuk Pengadaan Peralatan Kedokteran Bedah pada RSUD Kabupaten Buleleng sebagai berikut :

Uraian Pekerjaan Pengadaan Total

No Spesifikasi Teknis Volume Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp)
Barang/Jasa (Rp)

ATMOS/C-451
1 Suction Pump 2X5L
2 Unit 62,480,000.00 124,960,000.00

JUMLAH ###
PPN 10% -
Total ###
Terbilang:
Seratus dua puluh empat juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah

Denpasar, 20 Nopember 2019

Yang menyerahkan
PT. Wahyu Artha Medika

Ni Md.Sari Mertha Wahyu Astiti

Direktur