PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
Jl. Raya Panggul No. 21 PANGGUL Kode Pos 66364
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /406.010/2019

Pada hari Senin , Tanggal 22 Bulan Juli Tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : OKTAVIANI BUDI PRATIWI ,SE
NIP : 19861030 201001 1 021
Jabatan : Penyimpan Barang pada Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk & Kelauarga Berencana
Kabupaten Trenggalek
Berdasarkan Keputusan Pengelola Barang Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor:
188.45/1063/35.03.001.3/2018 Tanggal 31 Desember 2018 tentang Penunjukkan dan Pengangkatan Pejabat
Pengelola Barang Daerah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran 2017 telah
menerima Barang Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Moh Azis Hidayat sesuai Nota Pembelian / Surat
Pesanan dari Penyedia Barang sesuai dengan rincian sebagai berikut :ring “ KENCANA “ RT 09 RW 03
Sumbergedong Trenggalek ,
Banya Jumlah Harga
No Nama Barang Satuan Harga Satuan
knya RP

Sewa Mobil dalam rangka mengantar

1.
pasien ke RSUD Dr Soedomo Trenggalek 1x Sewa 150.000 150.000
Tanggal : 22 Juli 2019 Mobil

JUMLAH 150.000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

* Harga Sudah Termasuk Pajak

Demikian berita acara Penerimaan barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
Semestinya.
Yang menyerahkan Yang menerima
PENYIMPAN BARANG

Moh Azis Hidayat

OKTAVIANI BUDI PRATIWI,SE
NIP.19861030 201001 1 021

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINKES, DALDUK KB KAB.TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI, SKM

NIP.19700809 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
Jl. Raya Panggul No. 21 PANGGUL Kode Pos 66364
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 027/ /35.03.010 /2017

Pada hari Senin , Tanggal 22 Bulan Juli Tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moh Azis Hidayat
Jabatan : Pengemudi
Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Tanggal.16tBulan januari 2019 Nomor :
188.45/1063/35.03.001.3/2018 Tanggal 31 Desember 2018 melakukan proses pengadaan langsung yang
harganya sudah pasti dan tidak dapat dinegosiasi, bersama ini melaporkan bahwa kami telah melaksanakan
kegiatan pengadaan langsung dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
Harga Satuan Harga
No Nama Barang Banyaknya Satuan
(Rp)
Rp.

1 2 3 4 6 7

1. Sewa Mobil dalam rangka

mengantar pasien ke RSUD dr 1x
Soedomo Trenggalek Sewa 150.000 150.000
Tanggal : 22 Juli 2019 Mobil

JUMLAH 150.000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

sudah termasuk Pajak

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Yang menyerahkan Untuk Mengetahui

Pejabat Pengadaan
Sebagai Laporan

.......................................................
SIGIT SULISTYONO
.
NIP.19651107 1989031 010

NBK : /jampersal/1.02.1.02.01/2019 5.2.2.01.05

 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk & Keluarga

Berencana Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp. 150.000

( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Keperluan : Sewa Mobil dalam rangka mengantar pasien dari Rumah Ke RSUD Dr Soedomo
Trenggalek Pada Tanggal 22 Juli 2019
Jaminan Persalinan tahun Angaran 2019

Trenggalek, 22 Juli 2019

Setuju dibayar Dibayar lunas :

Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

NOVIANA M. ZULFA, A.Md. MAMI SRIWAHYUNI --------------------

NIP. 19861127 201101 2 023 NIP. 19770127 200604 2 011

Mengetahui

Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

Dr. SUGITO TEGUH ESTI AYU NUSWORINI, SKM SULASTRI,SKM.M.Kes

NIP. 19600807 198803 1 004 NIP. 119700809 199703 2 003 NIP. 19700727 199001 1 002