Trenggalek , Agustus 2017

KEPADA
No. : 007/TP.UKS /VIII/TL/ 2017 Yth. Sdr Ketua TP UKS Kecamatan
Sifat : Segera Se- Kab.Trenggalek.
Lamp. : lembar
Perihal : Pengembangan Program UKS di
TRENGGALEK

Dalam rangka kegiatan Pengembangan Program UKS di Kabupaten

Trenggalek dan meningkatkan derajat Kesehatan Anak Usia Sekolah, bersama ini
diharap kepada Saudara untuk melaksanakan penilaian mandiri ( Self Assesment )
bagi Sekolah rintisan Sekolah Sehat sesuai format terlampir. Selanjutnya dari hasil
Self Assesment tersebut kami harap dikirimkan ke Sektap UKS Kabupaten :
 1 ( Satu ) nama SD / MI
 1 ( Satu ) nama SMP / MTs
 1 ( Satu ) nama SMA/MA/SMK
dengan melampirkan hasil penilaian dan foto kegiatan UKS dan sarana yang ada
sesuai daftar gambar terlampir ( Foto di Print out di kertas HVS ).
Sebagai tindak lanjut dari Self Assesment tersebut maka kami akan
melaksanakan kegiatan kunjungan lapangan ke Sekolah yang ditunjuk dan ke
Sektap UKS Kecamatan ( jadwal menyusul ). Selambatnya tanggal 16 September
2017 data tersebut sudah harus dikirimkan ke Sektap UKS Kab Trenggalek ( Dinas
Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kab Trenggalek Cq Bidang Pembinaan SD ).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terimakasih.
Daftar Gambar / Foto yang dilampirkan :
1. Ruang Kepala Sekolah
2. Ruang Guru
3. Salah satu ruang Kelas
4. Ruang UKS
5. Ruang Perpustakaan
6. Kantin Sekolah
7. Tempat Ibadah
8. Ruang Laboratorium
9. Ruang Bimbingan Konseling ( BK )
10. Sumber air bersih dan air minum
11. Tempat Cuci tangan
12. Kamar Mandi
13. Pembuangan Sampah
14. Pembuangan Air Limbah
15. Halaman
16. Pagar Sekolah
17. Kebun Sekolah
18. Peserta Didik
19. Kepala Sekolah, Guru dan Pegawai Sekolah
20. Kegiatan Pendidikan Kesehatan
21. Kegiatan Pelayanan Kesehatan
22. Pembinaan lingkungan ( PKS, Kerja Bakti, PSN dll )
23. Kegiatan Ekstra Kurikuler
NO UDPK WILAYAH JUMLAH YANG DI
PUSKESMAS HADIRKAN
Ka.Sekolah Guru Pembina
UKS
1 Pogalan Pogalan 3
Ngulankulon 3
2 Trenggalek Trenggalek 3
Rejowinangun 3
3